Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 27.06.2023 N 362

Приложение N 1
к Порядку регистрации многодетной
семьи в Республике Бурятия,
выдачи удостоверения многодетной семьи

Форма

В подразделение РГУ

"Центр социальной поддержки

населения"

по ___________________________

______________________________

(наименование района, города)

от гр. _________________________

(фамилия, имя,

отчество (при наличии))

______________________________

(адрес места жительства

(пребывания))

______________________________

тел. __________________________

Заявление о регистрации многодетной семьи, выдаче удостоверения и назначении (перерасчете) ежемесячной денежной выплаты

Я, _________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

1. Дата рождения ____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Прошу зарегистрировать многодетную семью, выдать удостоверение многодетной семьи и предоставить ежемесячные денежные выплаты на детей.

3. Состав семьи:

N N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), степень родства	Дата рождения
1.
2.
3.
4.
...

4. Перечень представляемых документов:

N N п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1.	Паспорта родителей (усыновителей) или их представителей, иные документы, удостоверяющие личность, документы, подтверждающие полномочия представителей
2.	Свидетельства о рождении детей
3.	Справка об учебе в общеобразовательной организации ребенка в возрасте шестнадцати лет и старше, справка на ребенка, обучающегося в организации, осуществляющей образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам
4.	Фотографии матери и (или) отца (за исключением подачи заявления посредством единого портала)
5.	Документы (сведения) о составе семьи
6.	Документ, подтверждающий факт отсутствия второго родителя (свидетельство о смерти, решение суда о признании второго родителя безвестно отсутствующим, лишенным родительских прав или ограниченным в родительских правах)
7.	Свидетельство о заключении (расторжении) брака (в случае наличия зарегистрированного или расторгнутого брака)
8.	Документы (сведения, информация) из органа социальной защиты населения по месту жительства (пребывания) второго родителя (усыновителя) или по прежнему месту жительства (пребывания) о наличии или отсутствии регистрации многодетной семьи

Прошу назначенные выплаты:

- перечислить в кредитную организацию ________________________________________________________

на лицевой счет N __________________________________________________________________________

- доставлять через отделение почтовой связи ___________________________________________________

Я предупрежден(а) об ответственности за полноту и достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я согласен (согласна) на обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи в целях подтверждения статуса многодетной семьи, в том числе без личного обращения, а также на подготовку запросов необходимой информации посредством межведомственного электронного взаимодействия.

В случае наступления изменений в семье, влекущих утрату статуса многодетной семьи, обязуюсь сообщить об этом не позднее чем в месячный срок со дня наступления соответствующих обстоятельств и вернуть удостоверение многодетной семьи.

Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и размеры выплаты), обязуюсь возместить в полном объеме.

О принятом решении прошу уведомить (указать):

___________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес, портал услуг)

Дата заполнения _____________________________ Подпись заявителя _____________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)