Приложение. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе на территории города Ачинска"

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Запись на обучение
по дополнительной образовательной программе
на территории города Ачинска"

                     Форма заявления

          о предоставлении муниципальной услуги

                "Запись на обучение

      по дополнительной образовательной программе

            на территории города Ачинска"

                              ___________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                              ___________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя (последнее - при наличии)

                              __________________________________________

                                          (почтовый адрес)

                              ___________________________________________

                                         (контактный телефон)

                              ___________________________________________

                                      (адрес электронной почты)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                        (реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                  (реквизиты документа, подтверждающего

                                 полномочия представителя заявителя)

                       Заявление

        о предоставлении муниципальной услуги

    "Запись на обучение по дополнительной образовательной программе

                на территории города Ачинска"

     Прошу предоставить  муниципальную  услугу  "Запись  на   обучение по

дополнительной образовательной программе на территории города Ачинска"  в

целях обучения __________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

на ______________________________________________________________________

                 (специальность, отделение)

     С уставом образовательного учреждения, лицензией  на  право  ведения

образовательной    деятельности,     дополнительными     образовательными

программами, требованиями к приёму  на  обучение,  правилами  зачисления,

перевода и  отчисления,  режимом  работы  образовательного   учреждения и

другими  документами,  регламентирующими   организацию   образовательного

процесса ознакомлен (а).

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     даю бессрочное согласие (до его  отзыва  мною)  на   использование и

обработку моих персональных данных, а  также  персональных  данных  моего

ребенка   при   осуществлении   административных   процедур   в    рамках

предоставления муниципальной услуги "Запись на обучение по дополнительной

образовательной программе на территории города Ачинска". Отзыв настоящего

согласия в случаях, предусмотренных  Федеральным  законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего

заявления, поданного в образовательную организацию.

     К заявлению прилагаю:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

     4) _________________________________________________________________

     5) _________________________________________________________________

_____________________________ ______________ ________________________

      ФИО заявителя               Подпись        Расшифровка подписи

 (последнее - при наличии)

Дата: "__" ___________________ 20__