Приложение 2. Заявление о заключении договора о целевом обучении

Приложение 2
к Порядку рассмотрения заявлений
о заключении договоров о целевом обучении
по образовательным программам высшего
медицинского образования (специалитета)

                                       В Министерство здравоохранения

                                       Тверской области

                                       от _______________________________

                                                   (ФИО гражданина)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Паспортные данные ___ N __________

                                       кем выдан ________________________

                                       Дата выдачи ______________________

                                       контактный телефон _______________

                               Заявление

     Прошу рассмотреть мои  документы  и  заключить  со  мной   договор о

целевом обучении в ______________________________________________________

                          (наименование образовательной организации)

по специальности _______________________________________________________.

     Настоящим выражаю добровольное согласие на использование,  обработку

и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным  законом

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  для     заключения и

исполнения договора о целевом обучении.

     Выражаю согласие на  получение  информации  о  моей   успеваемости в

организации,    осуществляющей    образовательную         деятельность по

образовательным программам высшего образования медицинской  организацией,

передачу   моих   персональных   данных   для   учета   в    Министерство

здравоохранения Тверской области.

     Мне разъяснено, что медицинская организации, с  которой  я  обязуюсь

заключить трудовой договор по окончанию  целевого  обучения  определяется

Министерством здравоохранения Тверской области.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "____" ________________ 20____ г.           ________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Законный

     представитель ______________________________________________________

                                       (ФИО)

на основании ____________________________________________________________

                      (указать документ, подтверждающий полномочия

                                   законного представителя

                        гражданина в установленном законом порядке)

     "____" ________________ 20____ г.  _________________________________

                                        (подпись законного представителя)

     "____" ________ 20__ г. _________ ________________________

             (дата)          (подпись)      (Фамилия И.О.)