Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Положению о пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим муниципальные
должности в городе Урай

Главе города Урай ______________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность заявителя) ______________________________________ ______________________________________ (наименование органа по последнему месту работы) ______________________________________ (место жительства) ______________________________________ (телефон)

Заявление

В соответствии с Положением о пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности в городе Урай, установленным решением Думы города Урай, прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии ________________, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в Управлении Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по городу (району) _______________________________________________________________.

При замещении должностей государственной службы Российской Федерации, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной службы, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, а также в период иных трудовых отношений, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющий кадровое обеспечение деятельности администрации города Урай.

Я, ___________________________________________________________,

                                                               Ф.И.О.

представляю органу, осуществляющему кадровое обеспечение деятельности администрации города Урай, бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; другая информация, содержащаяся в заявлении) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчета, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять: ______________________________

_________________________________________________________________

                                       (наименование кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю:

1) справку Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства о неполучении дополнительной пенсии;

2) реквизиты кредитного учреждения для перечисления пенсии за выслугу лет.

3) иные документы (указать).

"___"_______________20___г.

подпись заявителя	расшифровка подписи

Документы приняты "___" _______________ 20___ г.

__________________________________________________________________

              (подпись, фамилия и должность специалиста кадровой службы,

                                                принявшего документы)