Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности лицензиата

Приложение N 5
к приказу Министерства образования
Чувашской Республики
от 02.06.2023 N 1356

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности лицензиата

_____________________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата _____________________________________________

Адрес места нахождения (адрес места жительства) лицензиата _____________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_____________________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________________

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности

от "___" ___________________ 20___ г. N _____________________________________________,

(реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

предоставленной ____________________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _____________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ____________________________________________________

Прошу направлять в электронной форме информацию по вопросам лицензирования:

___________

(да/нет)

Прошу направить выписку из реестра лицензий (да/нет):

Дата заполнения от "___" ___________________ 20___ г.

(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)