Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя, за исключением индивидуального предпринимателя, осуществляющего образовательную деятельность непосредственно

Приложение N 2
к приказу Министерства образования
Чувашской Республики
от 02.06.2023 N 1356

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя, за исключением индивидуального предпринимателя, осуществляющего образовательную деятельность непосредственно

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя _____________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя ____________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе _________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования (дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование)
1	2
1.
2.

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид (дополнительное образование детей и взрослых)
1	2
1.

Сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (для основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников) _________________________________________________________________________________

(данные об учредителях: ФИО учредителей, дата рождения, регион места рождения, адрес места рождения, тип регистрации, регион регистрации, адрес регистрации)

Номер телефона индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________________________________________

Прошу направлять в электронной форме информацию по вопросам лицензирования: ____________

(да/нет)

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя ________________________________

Дата заполнения "____" __________ 20____ г.

Индивидуальный предприниматель

_______ ________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)