Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 28.06.2023 N 435

Приложение N 7
к Порядку предоставления жителям
г. Херсона и части Херсонской области,
покинувшим место постоянного проживания
и прибывшим в экстренном массовом
порядке на территорию Чувашской
Республики на постоянное место
жительства, социальных выплат
на приобретение жилых помещений

                                    Министру строительства, архитектуры и

                                       жилищно-коммунального хозяйства

                                             Чувашской Республики

                                    _____________________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    ____________________________________,

                                           при наличии) гражданина)

                                    _____________________________________

                                             (адрес регистрации

                                    _____________________________________

                                          по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                 (контактные телефоны, электронная почта)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 об аннулировании ранее выданного государственного жилищного сертификата,

 подтверждающего право гражданина на социальную выплату на приобретение

  жилых помещений, предоставляемую жителям г. Херсона и части Херсонской

области, покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном

  массовом порядке на территорию Чувашской Республики на постоянное место

  жительства, и выдаче нового сертификата в связи со смертью гражданина

                      и (или) смерти членов его семьи

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

    (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

прошу аннулировать   государственный    жилищный      сертификат (далее -

сертификат) от _______________________ N __________, подтверждающий право

гражданина на   социальную    выплату    на приобретение жилых помещений,

предоставляемую жителям г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим

место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на

территорию  Чувашской Республики на постоянное место жительства, и выдать

новый сертификат в связи со смертью _____________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________.

       (последнее - при наличии) гражданина и (или) членов его семьи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Копия или оригинал	Количество листов

     Новый сертификат  прошу  выдать с учетом членов моей    семьи   (при

наличии):

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Реквизиты свидетельства о браке (серия, номер, кем и когда выдано) (при наличии)	Контакты (телефоны, электронная почта)

     Подтверждаю,   что   с условиями предоставления жителям г. Херсона и

части Херсонской   области,    покинувшим  место постоянного проживания и

прибывшим в экстренном массовом   порядке    на    территорию   Чувашской

Республики   на    постоянное    место   жительства, социальных выплат на

  приобретение жилых помещений ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     Я несу ответственность за достоверность   сведений,   содержащихся в

представленных мною заявлении и документах.

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

_________________________________________________ ______________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)      (подпись)

_________________________________________________ ______________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)      (подпись)

_________________________________________________ ______________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)      (подпись)

_________________ _____________________________ ___ ____________ 20___ г.

     (подпись)           (инициалы, фамилия)

     Прошу уведомить меня о принятии решения о    предоставлении   нового

сертификата следующим способом __________________________________________

                                         (указать номер телефона,

________________________________________________________________________.

                 или адрес электронной почты, или почтовый адрес)

     Прошу выдать новый сертификат:

+-+

| | в многофункциональном     центре   предоставления   государственных и

+-+ муниципальных услуг по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________;

+-+

| |

+-+ в Министерстве строительства,   архитектуры и   жилищно-коммунального

хозяйства Чувашской Республики.

     При принятии решения об отказе в предоставлении нового   сертификата

прошу уведомление в письменной форме направить по адресу: _______________

                                                          (указать адрес

_________________________________________________________________________

                  электронной почты или почтовый адрес)

________________________________________________________________________.

РАСПИСКА
в получении заявления об аннулировании ранее выданного государственного жилищного сертификата, подтверждающего право гражданина на социальную выплату на приобретение жилых помещений, предоставляемую жителям г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Чувашской Республики на постоянное место жительства, и выдаче нового сертификата в связи со смертью гражданина и (или) смерти членов его семьи

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина: _____________________________

_____________________________________________________________________________________

Перечень документов:

N пп	Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Копия или оригинал	Количество листов
1	2	3	4	5

     Количество документов _________ единиц на __________ листах.

     Заявление и документы принял:

____________________________________  _________ _________________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись)  (инициалы, фамилия)

___ _____________ 20__ г.