Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 28.06.2023 N 435

Приложение N 8
к Порядку предоставления жителям
г. Херсона и части Херсонской области,
покинувшим место постоянного проживания
и прибывшим в экстренном массовом
порядке на территорию Чувашской
Республики на постоянное место
жительства, социальных выплат
на приобретение жилых помещений

                                    Министру строительства, архитектуры и

                                       жилищно-коммунального хозяйства

                                             Чувашской Республики

                                    _____________________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    ____________________________________,

                                           при наличии) гражданина)

                                    _____________________________________

                                             (адрес регистрации

                                    _____________________________________

                                          по месту жительства)

                                    _____________________________________

                                 (контактные телефоны, электронная почта)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее выданного государственного жилищного сертификата, подтверждающего право гражданина на социальную выплату на приобретение жилых помещений, предоставляемую жителям г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Чувашской Республики на постоянное место жительства, и выдаче нового сертификата в связи с включением членов семьи, которыми или в отношении которых заявление ранее не подавалось

Я, ___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________________________,

(последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________________________,

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

прошу аннулировать государственный жилищный сертификат (далее - сертификат) от _________________ N __________, подтверждающий право гражданина на социальную выплату на приобретение жилых помещений, предоставляемую жителям г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Чувашской Республики на постоянное место жительства, и выдать новый сертификат в связи с включением членов семьи, которыми или в отношении которых заявление ранее не подавалось:

_____________________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), родственные отношения)

____________________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), родственные отношения)

____________________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), родственные отношения)

Члены моей семьи проживали на территории г. Херсона (части Херсонской области) до 13 октября 2022 г. по адресу: ___________________________________________________________________________

(адрес места проживания)

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________,

являются гражданами, покинувшими место постоянного проживания на территории г. Херсона и части Херсонской области и прибывшими в экстренном массовом порядке на территорию Чувашской Республики на постоянное место жительства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Копия или оригинал	Количество листов

Новый сертификат прошу выдать с учетом всех членов моей семьи:

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Реквизиты свидетельства о браке (серия, номер, кем и когда выдано) (при наличии)	Контакты (телефоны, электронная почта)
1	2	3	4	5	6	7

Подтверждаю, что с условиями предоставления жителям г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Чувашской Республики на постоянное место жительства, социальных выплат на приобретение жилых помещений ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Я, действующий(ая) за себя и своих несовершеннолетних детей:

_____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

_____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

_____________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в целях предоставления мне сертификата, подтверждающего право гражданина на социальную выплату на приобретение жилых помещений, предоставляемую жителям г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Чувашской Республики на постоянное место жительства, даю свое согласие Министерству строительства, архитектуры и жилищно-коммунального хозяйства Чувашской Республики в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в Министерство строительства, архитектуры и жилищно-коммунального хозяйства Чувашской Республики.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я несу ответственность за достоверность сведений, содержащихся в представленных мною заявлении и документах.

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

___________________________________________________________ _________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (подпись)

___________________________________________________________ _________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (подпись)

___________________________________________________________ _________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (подпись)

________________ __________ ________________________ ___ ____________ 20___ г.

(подпись) (инициалы, фамилия)

Прошу уведомить меня о принятии решения о предоставлении нового сертификата следующим способом ________________________________________________________________________________

(указать номер телефона,

_____________________________________________________________________________________.

или адрес электронной почты, или почтовый адрес)

     Прошу выдать новый сертификат:

+-+

| | в многофункциональном     центре   предоставления   государственных и

+-+ муниципальных услуг по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________;

+-+

| |

+-+ в Министерстве строительства,   архитектуры и   жилищно-коммунального

хозяйства Чувашской Республики.

При принятии решения об отказе в предоставлении нового сертификата прошу уведомление в письменной форме направить по адресу: _______________________________________________________

(указать

___________________________________________________________________________________

адрес электронной почты или почтовый адрес)

____________________________________________________________________________________.

РАСПИСКА
в получении заявления об аннулировании ранее выданного государственного жилищного сертификата, подтверждающего право гражданина на социальную выплату на приобретение жилых помещений, предоставляемую жителям г. Херсона и части Херсонской области, покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Чувашской Республики на постоянное место жительства, и выдаче нового сертификата в связи с включением членов семьи, которыми или в отношении которых заявление ранее не подавалось

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина: ___________________________

____________________________________________________________________________________

Перечень документов:

N пп	Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Копия или оригинал	Количество листов

Количество документов _________ единиц на __________ листах.

Заявление и документы принял:

_____________________________________ ________ _____________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись) (инициалы, фамилия)

___ _____________ 20__ г.