Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 28.06.2023 N 438

Приложение N 2
к Положению о порядке обеспечения
полноценным питанием беременных
женщин, кормящих матерей, а также
детей в возрасте от двух до трех лет
в семьях со среднедушевым
доходом, не превышающим величину
прожиточного минимума, установленную
на территории Чувашской Республики

                            _____________________________________________

                            (наименование отдела КУ "Центр предоставления

                            _____________________________________________

                              мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении и выплате денежной компенсации

                 для обеспечения полноценным питанием

     Прошу   назначить   денежную компенсацию для обеспечения полноценным

питанием   беременной    женщине,    кормящей матери, родителю (законному

представителю) ребенка в возрасте     от двух   до     трех лет (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

            (последнее - при наличии) заявителя)

телефон ________________________________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________.

Сообщаю, что справка для обеспечения полноценным питанием выдана

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес медицинской организации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения о составе семьи (дети указываются по очередности рождения (усыновления):

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	СНИЛС	Степень родства 1	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (пребывания) или фактического проживания	Место работы	ИНН налогового агента 2	Сведения об иных доходах 3	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для категории "супруг (супруга)"
1. 4
2.
3.
4.
5.
6.

Примечание: 1. Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

2. Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) является военнослужащим, сотрудником учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

3. Указываются вид и размер иных доходов.

4. Указываются сведения о заявителе.

Сообщаю, что я (моя семья) зарегистрирован (зарегистрирована) в качестве малоимущего (малоимущей) с "___" _________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г. (указать при необходимости).

Настоящим заявлением подтверждаю, что:

а) родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________________________________

____________________________________________________________________________________,

(не лишался(лась), лишался(лась) - указать нужное)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________;

(не совершал(а), совершал(а) - указать нужное)

б) ребенок ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

на полное государственное обеспечение __________________________________________________;

(помещен (не помещен) - указать нужное)

в) опека над ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________________________________________________________;

(установлена (не установлена) - указать нужное)

Денежную компенсацию для обеспечения полноценным питанием прошу перечислять (указать нужное):

	на счет N ____________________________________________________________, открытый в ___________________________________________________________________________________ (наименование и номер кредитной организации)
	_____________________________________________________________________, через почтовое отделение ________________________________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю свое согласие ____________________________________________________________________________________________

(наименование отдела КУ "Центр предоставления

_____________________________________________________________________________________,

мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

а также Министерству труда и социальной защиты Чувашской Республики на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления денежной компенсации для обеспечения полноценным питанием, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на денежную компенсацию для обеспечения полноценным питанием.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления в

______________________________________________________________________________________

(наименование отдела КУ "Центр предоставления мер

_____________________________________________________________________________________,

социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

а также в Министерство труда и социальной защиты Чувашской Республики.

Обо всех изменениях, влекущих за собой прекращение предоставления денежной компенсации для обеспечения полноценным питанием беременной женщине, кормящей матери, родителю (законному представителю) ребенка в возрасте от двух до трех лет (ненужное зачеркнуть), обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств. Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________________________

___________________________________ (дата)

___________________________________ (подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом

______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

______________________________________________________________________________________

уполномоченного лица и адрес места жительства)

______________________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

______________________________________________________________________________________

уполномоченного лица, кем и когда выдан)

Полномочия уполномоченного лица подтверждены ____________________ ___________________________________________________________________________________________

(указать наименование и реквизиты документа,

____________________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина ____________________________________________________

(фамилия, имя,

____________________________________________________________________________________

отчество (последнее - при наличии)

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ______________________________________________________

(фамилия, имя,

______________________________________________________________________________________

отчество (последнее - при наличии)

______________________________________________________________________________________

регистрационный номер заявления	принял
	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста