Приложение N 2. Анкета участника комиссионного отбора

Приложение N 2
к Порядку отбора подрядных
организаций для выполнения
работ по благоустройству
дворовых территорий
многоквартирных домов,
расположенных на территории
муниципального округа Надымский
район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                 АНКЕТА

                     участника комиссионного отбора

N п/п	Состав информации	Документы, информация
1	2	3
1.	Полное и сокращенное наименование участника комиссионного отбора, ИНН, почтовый адрес, телефон, телефакс, адрес электронной почты, сайт (при наличии)
2.	Прежнее наименование участника комиссионного отбора, если оно было изменено, и дата смены названия
3.	Дата, место и орган регистрации участника комиссионного отбора, организационно-правовая форма
4.	Заверенные копии учредительных (для юридических лиц). Представлены в _____ экз. на ____ л.
5.	Структура участника комиссионного отбора, наличие филиалов, дочерних предприятий (форма 1)
6.	Банковские реквизиты
7.	Опыт работы по аналогичным объектам, отзывы заказчиков по ранее выполненным работам (форма 2)
8.	Наличие производственной базы (техническая оснащенность). Документы, подтверждающие их наличие, в ______ экз. на _______ л.
9.	Отсутствие задолженности по обязательным платежам и просроченной задолженности перед третьими лицами за три года. Представлен документ в _____ экз. на _____ л.
10.	Данные о субподрядчиках, которых участник комиссионного отбора намерен привлечь для выполнения работ, а также копии лицензий этих субподрядчиков на соответствующие виды работ. Данные о субподрядчиках в _____ экз. на _____ л., копии лицензий этих субподрядчиков на соответствующие виды работ в _____ экз. на _____ л.
11.	Сведения об участии в судебных разбирательствах по вопросам профессиональной деятельности участника комиссионного отбора. Сведения в _____ экз. на _____ л.

                                                                  Форма 1

                                Сведения

              о структуре участника комиссионного отбора,

               наличии филиалов и дочерних предприятий

     Настоящим участник комиссионного отбора ___________________ извещает

о структуре участника комиссионного отбора, наличии филиалов  и  дочерних

предприятий:

Наименование участника:

Организационно-правовая форма:

Высший орган управления участника:

Единоличный орган управления участника:

Структура организации (перечень структурных  подразделений  с   указанием

функций):

Количество филиалов:

Информация о филиалах:

Сведения о дочерних предприятиях:

Руководитель _______________         ____________________________________

               (должность)             (подпись)   (расшифровка подписи)

                                                                  Форма 2

                                Сведения

                об опыте работы по аналогичным объектам,

             отзывы заказчиков по ранее выполненным работам

     Настоящим участник договора отбора ____________________ представляет

информацию о наличии опыта работы в сфере благоустройства многоквартирных

домов по объектам:

N п/п	Наименование объекта	Период выполнения работ	Сведения о лицензиях или иных документах, разрешающих в соответствии с законодательством осуществление такого вида деятельности	Выполненные виды работ на объекте	Объем выполненных работ
1	2	3	4	5	6
1.

     Отзыв заказчика с оценкой качества выполненных работ - _____________

по объекту "_________________" на ___ л.

Руководитель _______________         ____________________________________

               (должность)             (подпись)   (расшифровка подписи)