Приложение N 4. Акт возврата транспортного средства владельцу

Приложение N 4
к Порядку выявления, перемещения,
временного хранения и утилизации
бесхозяйных, брошенных,
разукомплектованных транспортных
средств на территории Оконешниковского
муниципального района Омской области

                            АКТ N ____________

               возврата транспортного средства владельцу

"__"__________ 20____ г.                         ________________________

                                                    (место составления)

"____" часов "_________" минут

     Настоящий акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., уполномоченного лица специализированной организации, должность)

Возврат транспортного средства:

марка

________________________________________________________________________,

модель

________________________________________________________________________,

идентификационный номер (VIN)

________________________________________________________________________,

номер кузова

________________________________________________________________________,

номер двигателя

________________________________________________________________________,

цвет

________________________________________________________________________,

государственный регистрационный знак

________________________________________________________________________,

осуществлен на основании заявления владельца

________________________________________________________________________,

паспорт серии _________________ N _________________________________ выдан

________________________________________________________________________,

проживающего по адресу:

________________________________________________________________________.

Правоустанавливающие документы на транспортное средство:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оплата расходов, понесенных специализированной организацией

_________________________________________________________________________

                            (наименование)

в связи  с  принудительным  перемещением и хранением, произведена в сумме

_________________________________ рублей.

Транспортное   средство   принято   владельцем,  претензии  при  принятии

отсутствуют.

Подпись владельца

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., подпись)

Подпись   должностного   лица   (лиц)    специализированной  организации,

проводившего возврат транспортного средства

_________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указывается перечень документов)

Подпись уполномоченного лица специализированной организации

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность лица)