Приложение N 1. Акт обследования транспортного средства

Приложение N 1
к Порядку выявления, перемещения,
временного хранения и утилизации
бесхозяйных, брошенных,
разукомплектованных транспортных
средств на территории Оконешниковского
муниципального района Омской области

                            АКТ N ____________

                   обследования транспортного средства

"__"__________ 20____ г.                         ________________________

                                                    (место составления)

"____" часов "_________" минут

     Комиссией    по    выявлению,  перемещению,  временному  хранению  и

утилизации    бесхозяйных,  брошенных,  разукомплектованных  транспортных

средств  на  территории  Оконешниковского  муниципального  района  Омской

области,  в  соответствии  с  Порядком выявления, перемещения, временного

хранения  и утилизации БРТС на территории Оконешниковского муниципального

района  Омской  области, проведено обследование транспортного средства по

адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

Марка:

________________________________________________________________________;

Модель:

________________________________________________________________________;

Цвет:

________________________________________________________________________;

Государственный регистрационный знак (при наличии):

________________________________________________________________________;

Транспортное средство имеет следующие признаки БРТС:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указываются признаки, предусмотренные п. 1.4 Порядка выявления,

  перемещения, временного хранения и утилизации бесхозяйных, брошенных,

          разукомплектованных транспортных средств на территории

           Оконешниковского муниципального района Омской области)

Видимые повреждения транспортного средства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения   о   техническом   состоянии   транспортного   средства  и  его

комплектности  (колеса,  колпаки  колес,  антенна,  зеркала,  фары, щетки

стеклоочистителя, пробка бензобака, аудио и видеоаппаратура и иные вещи в

салоне):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (определяемые визуально)

Идентификационные данные (при наличии доступа и возможности определения):

VIN, номера кузова, шасси, номер двигателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Информация о прекращении работы в отношении транспортного средства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указывается при отсутствии признаков, характеризующих транспортное

         средство как брошенное, разукомплектованное, бесхозяйное)

Члены комиссии:

1._______________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

2._______________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

3._______________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

4._______________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

Дополнительные сведения:

Сведения об учете транспортного средства в органах ГИБДД:

_________________________________________________________________________

Сведения о собственнике (владельце) транспортного средства:

_________________________________________________________________________

Собственнику (владельцу) транспортного средства направлено уведомление:

_________________________________________________________________________

                           (дата направления)

Информация    размещена    на    официальном   сайте     Оконешниковского

муниципального района Омской области в сети Интернет:

_________________________________________________________________________

                            (дата размещения)

Собственником (владельцем) транспортного средства:

_________________________________________________________________________

                    (добровольно перемещено/меры не приняты)

Приложение:

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения внес:

"__"______________ 20___ г.        _____________    _____________________

                                     (подпись)       (Ф.И.О., должность)

Утверждено:

"__"______________ 20___ г.        ______________________________________

                                        (Ф.И.О. Председателя комиссии,

                                                   подпись)