Приложение N 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение N 1
В Совет депутатов городского округа Щербинка
от _______________________________________
зарегистрирован (а) по адресу _______________
__________________________________________
Контактный телефон: _______________________

Заявление
об оказании материальной помощи

Я, _________________________________________________________________, ознакомлен с действующей редакцией Положения об оказании единовременной материальной помощи гражданам, проживающим на территории городского округа Щербинка, за счет средств бюджета городского округа Щербинка. Даю согласие на осуществления обследования материально-бытовых условий проживания меня, моей семьи. Обязуюсь предоставить Комиссии совета депутатов городского округа Щербинка доступ в помещение по адресу моей постоянной регистрации. Подтверждаю, что постоянно проживаю на территории городского округа Щербинка по указанному в заявлении адресу совпадающему с адресом регистрации по постоянному месту жительства.

Я, _______________________________________________________________________, подтверждаю достоверность и полноту указанных в заявлении сведений.

Категория заявителя
Социальный статус
Основание оказания материальной помощи
Тест обращения	_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ (продолжение на обороте: да/нет)
Отметка о полноте документов (заполняется сотрудником)	Основной пакет		полный	Специальный пакет	полный
			неполный	неполный
Дата "___" ____________20__		Подпись заявителя		Вх. N
Ответ на обращение от "___" _______20__ Вх. N_____, от "___" _______20__ Исх.N____ получен на руки "___" ________20_____ г. Подпись заявителя: _________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________