Приложение N 1. Заявление о предоставлении автономного дымового пожарного извещателя

Приложение N 1
к Порядку по обеспечению
отдельных категорий граждан
автономными дымовыми
пожарными извещателями

                                     Директору Муниципального автономного

                                            учреждения "Комплексный центр

                                       социального обслуживания населения

                                                     Викуловского района"

                                                Клюкину Игорю Николаевичу

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                        зарегистрированного(-ой) по месту

                                     жительства в жилом помещении адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                                      контактный телефон:

                                 ________________________________________

                                                 адрес электронной почты:

                                 ________________________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении автономного дымового пожарного извещателя

Прошу предоставить мне как

	члену семьи, признанной многодетной семьей - семьи, имеющие на своем содержании трех- и более детей (в том числе усыновленных, взятых под опеку (попечительство), пасынков и падчериц в возрасте до восемнадцати лет)
	члену семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации - семьи, попавшие в ситуацию, объективно нарушающую жизнедеятельность членов семьи (инвалидность, сиротство, безнадзорность, безработица, малообеспеченность), которую она не может самостоятельно преодолеть
	члену семьи, находящейся в социально опасном положении - семьи, состоящей на учете в Областном межведомственном программном комплексе "Банк данных семей и несовершеннолетних"
паспорт серия _____ N _________ выдан __________________________________ ______________________________________________________________________ (указать когда и кем) меру социальной помощи по оснащению жилого помещения, состоящего из ____ жилых комнат, расположенного по адресу: _____________________________________
принадлежащего на праве собственности на основании _________________________ _______________________________________________________________________ (указать документ, подтверждающий право владения жилым помещением) занимаемого по договору социального найма на основании ______________________ ________________________________________________________________________ (указать документ, подтверждающий право пользования жилым помещением) автономными дымовыми пожарными извещателями (далее - АДПИ)
Даю свое согласие Муниципальному автономному учреждению "Комплексный центр социального обслуживания населения Викуловского района", расположенному по адресу: Тюменская область, с. Викулово ул. Ленина, д. 9 на: - передачу (предоставление) третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также для предоставления мер социальной помощи; - передачу (предоставление) на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства и регистрация, реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе), пол; номер телефона; социальный статус. Настоящее письменное согласие действует со дня его подписания субъектом персональных данных или его законным представителем (доверенным лицом) в течение всего срока предоставления меры социальной помощи, в рамках которой предоставлено настоящее согласие, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Отдела социальной защиты населения администрации Викуловского муниципального района. О решениях, принятых в связи с рассмотрением настоящего заявления, прошу уведомлять (поставить знак "V" напротив желаемого способа получения уведомления)
	посредством почтового отправления по адресу, указанному в заявлении;
	посредством направления сообщения по адресу электронной почты, указанному в заявлении;
	путем вручения лично мне или уполномоченному представителю через МАУ "КЦСОН Викуловского района".
___________________________________ (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)		______________ (подпись)	______ (дата)
Сведения о законном представителе- или представителе по доверенности: <1> Фамилия _______________ имя ________________ отчество __________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________ _____________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________ _____________________________________________________________________

______________________________

     <1>    -    информация    указывается   в  случае  подачи  заявления

уполномоченным представителем.