Приложение N 3. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе
в образовательные организации,
расположенные на территории
Северо-Енисейского района",
утвержденному постановлением
администрации Северо-Енисейского района
от 26.12.2022 N 604-п

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации,

                                        предоставляющей услугу)

                               __________________________________________

                                      Ф.И.О.(наименование) Заявителя

                                      (представителя Заявителя)

                               __________________________________________

                                     почтовый адрес (при необходимости)

                               __________________________________________

                                             (контактный телефон)

                               __________________________________________

                                            (адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                            (реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность)

                               __________________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающего

                               __________________________________________

                                       (полномочия представителя Заявителя)

                          Заявление

                   о предоставлении Услуги

     Прошу предоставить Услугу  "Запись  на  обучение  по  дополнительной

общеобразовательной    программе    в    образовательные     организации,

расположенные на территории Северо-Енисейского района" в  целях  обучения

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                   ребенка) - обязательное поле

на_______________________________________________________________________

     (наименование   дополнительной   общеобразовательной     программы с

указанием   ее   вида       (предпрофессиональная/общеразвивающая/иные) -

обязательное поле

     С уставом Учреждения, лицензией  на  право  ведение  образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными  программами,  правилами

поведения, правилами отчисления, режимом работы Учреждения ознакомлен(а).

     Я,_________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     даю бессрочное согласие (до его  отзыва  мною)  на   использование и

обработку моих персональных данных, а  также  персональных  данных  моего

ребенка   при   осуществлении   административных   процедур   в    рамках

предоставления  муниципальной   услуги   по   записи   на     обучение по

дополнительной общеобразовательной программе. Отзыв настоящего согласия в

случаях, предусмотренных Федеральным законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего   заявления,

поданного в Учреждение.

     К заявлению прилагаю:

     1) ____________________________________________________________;

     2) ____________________________________________________________;

     3) _____________________________________________________________.

     (указывается  перечень  документов,  предоставляемых   Заявителем, в

соответствии с пунктом 10.1 Административного регламента)

____________________________________ __________ _________________________

 Заявитель (представитель Заявителя) Подпись     Расшифровка подписи

Дата: "____" __________ 20___ г.