Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Администрация города Когалыма

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель __________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ______________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: _____________________________________________________________

серия, номер____________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ________________________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

2. Представитель заявителя: ___________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: _____________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: ____________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

___________________________________________________________________________

3. Проживаю один

Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг: ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: _____________________________________________________________

серия, номер_________________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________________

серия, номер____________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ________________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет) ___________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата ___________________

место регистрации _________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) _______________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата ___________________

место регистрации _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: ________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет) ______________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ____________________ дата _________________

место регистрации _________________________________________________________

Степень родства ___________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) __________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: ___________________

кем выдан: ________________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".