Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

В администрацию городского округа Тейково Ивановской области от ___________________________________ (для заявителя юридического лица - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации, место нахождения, контактная информация: телефон, эл. почта; для заявителя физического лица - фамилия, имя, отчество, паспортные данные, регистрация по месту жительства, адрес фактического проживания телефон)

Заявление <*>

Прошу признать:

садовый дом, расположенный по адресу: _______________________________

______________________________________________________ жилым домом;

жилой дом, расположенный по адресу:

_____________________________________________________ садовым домом;

в соответствии с Положением о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47.

Оцениваемое помещение (жилой дом, садовый дом) находится у меня в пользовании (собственности) на основании ______________________________________________

Даю свое согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Предупрежден о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне