Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
городского округа "Город Архангельск"
от 28 июня 2023 г. N 1061

"Приложение N 5
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на право производства земляных работ
на территории городского округа
"Город Архангельск"

                                   АКТ

      сдачи-приемки выполненных работ по благоустройству территории

             после производства земляных работ на территории

              муниципального образования "Город Архангельск"

г. Архангельск                                   "___" __________ 20__ г.

Комиссия в составе:

1. Представитель администрации __________________________________________

территориального  округа  Администрации муниципального образования "Город

Архангельск":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность специалиста)

2. Представитель  департамента  транспорта,  строительства  и   городской

инфраструктуры    Администрации    муниципального    образования   "Город

Архангельск":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность специалиста)

3. Представитель заказчика (подрядчика): ________________________________

_________________________________________________________________________

             (название фирмы, Ф.И.О., должность специалиста)

Провели  осмотр  выполненных  работ  по  благоустройству территории после

производства земляных работ _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование работ)

по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

согласно  разрешению  (ордеру)  на  право  производства земляных работ на

территории городского округа "Город Архангельск":

N ______ от "___" __________ 20__ г.,

установили: Благоустройство, нарушенное в процессе производства  земляных

работ, выполнено в полном объеме, замечаний нет.

Срок гарантии 2 года.

Члены комиссии:

Представитель администрации территориального округа

Администрации муниципального образования

"Город Архангельск"                                 МП __________________

                                                           (подпись)

Представитель департамента транспорта,

строительства и городской инфраструктуры

Администрации муниципального образования

"Город Архангельск"                                 МП __________________

                                                           (подпись)

Представитель подрядчика

(заказчика)                                         МП __________________

                                                           (подпись)

Приложение N 6
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на право производства земляных работ
на территории городского округа
"Город Архангельск"

Угловой бланк уполномоченного органа,

осуществляющего оформление разрешения (ордера)

на право производства земляных работ

                            Разрешение (ордер)

            на право производства земляных работ на территории

                  городского округа "Город Архангельск"

N ________                                        "__" __________ 20__ г.

Настоящее разрешение (ордер) на право производства земляных работ  выдано

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, ИНН, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         индивидуального предпринимателя и физического лица)

Настоящим разрешением (ордером) разрешается производство земляных работ:

_________________________________________________________________________

                       (указывается вид работ)

Место производства земляных работ с указанием границ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Порядок и условия проведения земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ производства земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства земляных работ <*>:

с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Срок производства земляных работ продлен до <*>:

"__" __________ 20__ г.    _________________ (__________________________)

   (дата продления)                  (Ф.И.О., подпись)

Лицо, ответственное за производство работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок  восстановления  нарушенного  благоустройства  в  месте производства

земляных работ до: "__" __________ 20__ г.

Срок  восстановления  нарушенного  благоустройства  в  месте производства

земляных работ продлен до:

"__" __________ 20__ г.    _________________ (__________________________)

   (дата продления)                 (Ф.И.О., подпись)

<*> Сроки производства земляных работ определяются отраслевым (функциональным) органом Администрации городского округа "Город Архангельск" на основании представленных заявителем документов, исходя из планируемого объема земляных работ и необходимости кратчайшего восстановления нормального движения пешеходов и автотранспорта в месте производства земляных работ. Срок производства земляных работ предусматривает выполнение работ и обратную засыпку в месте производства земляных работ.

Срок действия разрешения (ордера) <**>:

с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Срок действия разрешения (ордера) продлен до <**>:

"__" __________ 20__ г.    _________________ (__________________________)

   (дата продления)                 (Ф.И.О., подпись)

     Расписка    лица,   которому  выдано  разрешение  (ордер)  на  право

производства  земляных  работ,  об  ознакомлении с содержанием раздела 12

Правил  благоустройства  муниципального  образования "Город Архангельск",

утвержденных  решением  Архангельской  городской  Думы от 25 октября 2017

года    N 581,    с    указанием    обязанности  восстановить  нарушенное

благоустройство в месте производства земляных работ.

     Обязуюсь  производить  земляные  работы  и  восстановить  нарушенное

благоустройство    на    месте    производства  работ  в  соответствии  с

требованиями    раздела    12    Правил   благоустройства  муниципального

образования  "Город  Архангельск",  утвержденных  решением  Архангельской

городской Думы от 25 октября 2017 года N 581.

___________________ (______________________________)

     (подпись)           (расшифровка подписи)

Разрешение (ордер) на право производства земляных работ закрыто:

"__" __________ 20__ г.    _________________ (__________________________)

    (дата закрытия)                 (Ф.И.О., подпись)

<**> Срок действия разрешения (ордера) включает в себя срок проведения земляных работ и срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства земляных работ.

     Нарушенное благоустройство восстановить по типу существующего.

     Срок гарантии 2 года.

     Выполненные    работы    по   благоустройству  сдать  представителям

администрации    территориального    округа  и  департамента  транспорта,

строительства  и городской инфраструктуры Администрации городского округа

"Город Архангельск" по акту.

_________________________________   ___________   _______________________

    (должность уполномоченного       (подпись)     (расшифровка подписи)

сотрудника органа, осуществляющего

    выдачу разрешения (ордера)

МП".