Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению земельного участка
в собственность, аренду, безвозмездное
пользование без проведения торгов

                                    Главе города Дивногорска

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя, наименование

                                                  организации)

                                    ИНН _________________________________

                                                для юридических лиц

                                    ОГРН ________________________________

                                                для юридических лиц

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                            личность для граждан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (адрес места жительства (для

                                         гражданина) или сведения о

                                        местонахождении организации)

                                    почтовый адрес: _____________________

                                    адрес электронной почты: ____________

                                    контактный телефон: _________________

                                    _____________________________________

                              Заявление

                         о выдаче дубликата

     Прошу выдать дубликат результата предоставления муниципальной услуги

по заявлению от ________ N________ о (указывается при наличии  реквизитов

у заявителя*)

     о предоставлении земельного  участка  -  Распоряжение  администрации

города (договор аренды) N______ от ____________ или письмо об отказе от

            (указывается при наличии реквизитов у заявителя*)

     ________N____________.

     (указывается при наличии реквизитов у заявителя*)

     *- необходимо указать один из реквизитов по выбору заявителя.

     Способ получения документов:

Лично
Почтовым отправлением по адресу указанном в заявлении
В электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме)
МФЦ

     Приложения:

     1) документ, подтверждающий личность заявителя, а в случае обращения

представителя   юридического   или   физического   лица       - документ,

подтверждающий  полномочия  представителя  юридического  или  физического

лица, на ____ л. в ____ экз.;

     2) документ подтверждающий опечатку (ошибку) на дату  предоставления

муниципальной услуги, на ____ л. в ____ экз.;

     2) заверенный перевод на русский язык документов  о  государственной

регистрации  юридического  лица  в   соответствии   с   законодательством

иностранного государства в случае, если заявителем  является  иностранное

юридическое лицо, на ____ л. в ___ экз.

     Настоящим также подтверждаю, что  сведения,  указанные  в  настоящем

заявлении, на дату предоставления заявления достоверны, документы  (копии

документов) и содержащиеся в  них  сведения  соответствуют  установленным

законодательством  РФ  требованиям,  в  том  числе   указанные   сведения

достоверны.

"___" ____________ 20___ г      _______________/________________________/

                               (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

     Настоящим даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального

закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  обработку

указанных в заявлении персональных данных, включая сбор,  систематизацию,

накопление,    автоматизированную    обработку,    хранение,    уточнение

(обновление,   изменение),   использование,    передачу       по запросу,

обезличивание, блокирование и уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  отзыва

мной путем направления в  администрацию  города  Дивногорска  письменного

обращения об указанном отзыве в произвольной форме.

"____" _____________ 20___ г     ______________/________________________/