Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
от 28 июня 2023 N 177-р

                            Форма заявления 

     на оформление (переоформление) документов, которые удостоверяют

  уточненные границы горного отвода, в отношении участка недр местного

                 значения на территории Санкт-Петербурга

На бланке организации

от __________20__ г. N___                  Комитет по природопользованию,

                                                  охране окружающей среды

                                 и обеспечению экологической безопасности

                                Заявление

  об оформлении (переоформлении) документов, удостоверяющих уточненные

                         границы горного отвода

Заявитель:_______________________________________________________________

   (полюс наименование пользователя недр, адрес места нахождения, ИНН

_________________________________________________________________________

 контактные данные недропользователя: ФИО руководителя./ индивидуального

 предпринимателя, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты (при

  наличии), контактные данные уполномоченного лица (при необходимости):

  ФИО, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии),

                           номер доверенности

     Просит оформить (переоформить) документы, удостоверяющие  уточненные

границы горного отвода, к лицензии на  пользование  недрами  ____________

(серия, номер) для осуществления:________________________________________

    (вид работ согласно лицензии на пользование недрами, наименование

 месторождения полезных ископаемых и (или) участка недр и (или) объекта

  недропользования, реквизиты горноотводной документации (указываются в

                        случае ее переоформления)

     Приложение: Проект горного отвода на _____л;

     Электронная почта заявителя для информирования о ходе предоставления

государственной услуги_________________________

     Способ получения результата  предоставления  государственной  услуги

(выбрать нужное):

+-+ при посещении Комитета;

+-+

+-+ почтовым отправлением.

+-+

     Достоверность сведений в представляемых материалах гарантирую.

______________      ____________        _____________________________

  (должность)         (подпись)                    (ФИО)