Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

Форма заявления о предоставлении
муниципальной услуги

Главе муниципального образования

__________________________________

(наименование муниципального образования)

__________________________________

(фамилия и инициалы главы)

Заявление о предоставлении
жилого помещения по договору социального найма

1. Заявитель

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):_______________________________________________

Адрес электронной почты:____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:______________________________________________________

серия, номер ___________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан: ________________________________________________________

код подразделения: _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:_______________________________

2. Представитель заявителя:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:_____________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан: ________________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

__________________________________________________________________

3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг:_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: _____________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ________________________________________________________

код подразделения: ________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет)_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата _____________

место регистрации __________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _______________ дата ________________

место регистрации __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: _____________________________________________________

серия, номер ____________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан:_________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _______________ дата ________________

место регистрации __________________________________________________

Степень родства ___________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ____________________________________________________

серия, номер _____________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан:_______________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".