Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на получение гранта для некоммерческих организаций, участвующих в реализации социально значимых проектов в области профилактики терроризма и экстремизма

Приложение N 1
к положению о городском конкурсе на получение
гранта для некоммерческих организаций,
участвующих в реализации социально значимых
проектов в области профилактики терроризма
и экстремизма, в 2023 году

(Форма)

                                  Заявка

       на участие в конкурсе на получение гранта для некоммерческих

   организаций, участвующих в реализации социально значимых проектов в

              области профилактики терроризма и экстремизма

      1. Наименование организации-заявителя: ____________________________

 ________________________________________________________________________

      2. Адрес: ____________ ____________________________________________

                  (индекс)        (местонахождение юридического лица)

 __________ ______________ E-mail: ______________________________________

  (телефон)    (факс)

      3. Ф.И.О. руководителя организации: _______________________________

 Адрес: _________________________________________________________________

 E-mail: ____________________________________ тел.: _____________________

      4.    Информация    о    видах     деятельности,     осуществляемых

 организацией-заявителем:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      5. Название проекта: ______________________________________________

 Наименование номинации: ________________________________________________

 Автор проекта: _________________________________________________________

 Контактная информация: _________________________________________________

      6.  Получала  ли  организация  в  прошлом  грант  или   субсидию из

 федерального, регионального или местного бюджета? Если да, укажите год и

 название проекта, наименование и сумму гранта или субсидии:

 ________________________________________________________________________

      7. Краткая аннотация к проекту

 Описание проблемы: _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Цель и задачи проекта: _________________________________________________

 План мероприятий: ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Ожидаемые результаты: __________________________________________________

 Бюджет проекта: ________________________________________________________

 Обоснование необходимости проекта: _____________________________________

      8. Платежные реквизиты организации

 Наименование банка: ____________________________________________________

 Адрес: _________________________________________________________________

 Р/с: ___________________________________________________________________

 Настоящим заявляю, что вся информация, представленная в заявке, описании

 проекта, а  также  дополнительные  материалы  являются   достоверными, и

 подтверждаю    право    уполномоченного     органа     запрашивать     у

 организации-заявителя и в органах государственной и муниципальной власти

 информацию, уточняющую представленные сведения.

 Ф.И.О. руководителя __________________/________________________________/

                         (подпись)           (расшифровка подписи)

 М.П.

 Дата: _____________________

 Не возражаю против обработки моих персональных данных в  соответствии  с

 Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

 Ф.И.О. руководителя __________________/________________________________/

                         (подпись)           (расшифровка подписи)

 М.П.

 Дата: __________________________