Приложение N 3. Заявление о выдаче свидетельства о праве на меры социальной поддержки реабилитированных лиц

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача свидетельств о праве на меры
социальной поддержки реабилитированных
лиц и лиц, признанных пострадавшими
от политических репрессий"

                               Заведующей Отделом социальной защиты

                               населения администрации (исполнительно-

                               распорядительного органа)

                               муниципального района "Ферзиковский район"

                               Чистяковой Наталье Ивановне

                               от _______________________________________

                                     (полностью фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                                         (дата и год рождения)

                               проживающего: ____________________________

                               _________________________________________,

                               телефон __________________________________

                              Заявление

     Прошу  выдать мне свидетельство о праве на меры социальной поддержки

реабилитированных    лиц   (свидетельство  о  праве  на  меры  социальной

поддержки лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий).

Представляю следующие документы:

     1. Паспорт серия ________ N ___________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

     2.  Документ  о признании гражданина реабилитированным лицом (лицом,

пострадавшим  от  политических  репрессий),  выданный органами внутренних

дел,  органами  прокуратуры  в  установленном  порядке  и  подтверждающий

основания                для              получения        свидетельства:

_________________________________________________________________________

     (справка  о  реабилитации,  справка  о  признании  пострадавшими  от

политических    репрессий,  заключение  о  соответствии  законодательству

Российской    Федерации  документов  о  реабилитации  или  признании  лиц

пострадавшими  от  политических  репрессий,  выданных  в  государствах  -

бывших союзных республиках СССР)

     (кем и когда выдан)

     3. Пенсионное удостоверение.

     Ксерокопии названных документов прилагаются.

     4. Фотография размером 3х4 см.

_________________________________________________________________________

                       Решение о выдаче свидетельства

     Свидетельство    о    праве    на    меры    социальной    поддержки

реабилитированных    лиц   (свидетельство  о  праве  на  меры  социальной

поддержки   лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических  репрессий)

выдано:

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, дата выдачи)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных" в целях выдачи свидетельства о праве на

меры   социальной  поддержки  реабилитированных  лиц  и  лиц,  признанных

пострадавшими  от политических репрессий даю согласие на обработку Отделу

социальной   защиты  населения  администрации  МР  "Ферзиковский  район",

расположенному    по   адресу:  Калужская  область,  Ферзиковский  район,

п. Ферзиково, ул. Карпова, д. 25 моих персональных данных.

(дата)                                                   (подпись)

____________________________             _______________________________

(подпись уполномоченного                       (подпись руководителя

     должностного лица)                        уполномоченного органа)