Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии с законом Калужской области от 30.12.2004 N 13-ОЗ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг в виде ежемесячной денежной
выплаты специалистам, работающим
в сельской местности, а также
специалистам, вышедшим на пенсию"

 Отдел социальной защиты населения администрации МР "Ферзиковский район"

_________________________________________________________________________

              (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

         о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии

            с законом Калужской области от 30.12.2004 N 13-ОЗ

от_______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя отчество)

проживающего в Калужской области

_________________________________________________________________________

                      (полный адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность	паспорт	дата выдачи
серия, номер документа		дата рождения
кем выдан		место рождения

      Прошу предоставить    мне    компенсационную       выплату      как

_________________________________________________________________________

                    (указать категорию льготополучателя)

      Прошу предоставлять установленную мне компенсационную выплату через

организацию: (нужное указать)

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

      В случае изменения условий, влияющих на предоставление  ежемесячной

денежной выплаты специалисты обязаны уведомить Отдел социальной  защиты в

течение 15 дней со дня наступления указанных  обстоятельств и представить

документы,  подтверждающие их наступление,  для  проведения   перерасчета

ежемесячной                        денежной                      выплаты.

      В случае отказа льготополучателя от перерасчета излишне  полученных

средств, они могут быть взысканы уполномоченным органом в соответствии  с

законодательством                 Российской                  Федерации".

                                                _________________________

                                                         (подпись)

      Даю свое согласие отделу социальной защиты МР "Ферзиковский район",

расположенному  по  адресу:    Калужская область,   Ферзиковский   район,

п. Ферзиково, ул. Карпова, д. 25, на обработку   (сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),   использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных: фамилия, имя, отчество; паспортные  данные; дата   и

место рождения, данные    страхового    свидетельства    государственного

пенсионного страхования; данные     правоустанавливающего      документа;

документы   на принадлежащее мне жилое помещение   с   целью  определения

положенных  мне мер социальной поддержки и перечисления денежных  средств

в указанную   мной кредитную         организацию        или     отделение

связи.

      Срок обработки моих персональных  данных  истекает  одновременно  с

окончанием    действия   правоустанавливающих   документов,    являющихся

основанием    для    получения       мер       социальной      поддержки.

      Данное согласие может мной отозвано в любой  момент  по  соглашению

сторон.

      Подтверждаю, что  ознакомлен (а)  с  положением Федерального Закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  права  и  обязанности  в

области    защиты      персональных      данных      мне      разъяснены.

___________________________                           ___________________

           дата                                        подпись заявителя

                            Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста