Приложение 1

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                         Главе муниципального образования

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                             (Ф.И.О. физического лица,

                                         ________________________________

                                               серия, номер паспорта,

                                                 кем и когда выдан,

                                         ________________________________

                                             адрес места жительства,

                                                  телефон, адрес

                                                электронной почты)

                                  Заявление

      о предоставлении бесплатно в собственность земельного участка на

                  территории муниципального образования

     В соответствии с Законом Кировской области от 03.11.2011  N 74-ЗО "О

бесплатном  предоставлении  гражданам,  имеющих  трёх  и     более детей,

земельных участков на территории Кировской  области"  прошу  предоставить

бесплатно в собственность земельный участок для _________________________

_________________________________________________________________________

      (указать нужное: индивидуального жилищного строительства, ведения

 личного подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок), а также

          сведения о совместном проживании гражданина и детей).

Приложения:

Способ направления ответа на заявление:

 лично _______________________________

 по почте ____________________________

 по электронной почте __________________________________________________

Заявитель ____________________________ (________________________________)

                   подпись, дата                     Ф.И.О.

Заявитель несет ответственность за достоверность и полноту представленных

сведений ________________________________________________________________

                               (подпись заявителя)

     1.  Обработка   персональных   данных         осуществляется в целях

предоставления  запрашиваемой  услуги,  оператором   обработки   является

муниципальное учреждение администрация Куменского  района,  расположенное

по  адресу:  613400  Кировская  область  пгт   Кумены     ул.Кирова д.11.

Персональные данные предоставлены лично лицом, обратившимся за  оказанием

муниципальной услуги. Сроки обработки персональных  данных  -  в  течении

срока оказания муниципальной услуги.

     В процессе обработки персональных данных будут  совершены  следующие

действия: сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение,  в  том

числе  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных   данных

следующими способами - без использования средств автоматизации.

     2. Я, ______________________________________________________________

____________________________________________________________________, даю

свое согласие на обработку моих персональных  данных,  осуществляемую без

использования средств автоматизации.

___________________                                      ________________

     Подпись                                                    дата