Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 29 июня 2023 г. N 429

"Приложение
к перечню документов
для отнесения гражданина
к категориям граждан, имеющих
право на оказание бесплатной
юридической помощи

_____________________________________

___________________________________

(указывается полное наименование

адвокатского образования, его

адрес - при обращении к адвокату

или указывается государственное казенное

учреждение "Государственное юридическое

бюро Кузбасса", его адрес - при обращении

в указанное учреждение за оказанием

бесплатной юридической помощи или за выдачей

направления к адвокату для оказания

указанной помощи)

_____________________________________

____________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) гражданина)

проживающего по адресу: ______________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(указывается адрес места жительства

(места пребывания)

_____________________________________

_____________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность,

номер, серия, кем и когда выдан)

СНИЛС ______________________________

_____________________________________

(номер контактного телефона)

в интересах __________________________

_____________________________________

_____________________________________

(заполняется при обращении

представителя гражданина)

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи

1. В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", Законом Кемеровской области от 07.02.2013 N 3-ОЗ "Об оказании бесплатной юридической помощи отдельным категориям граждан Российской Федерации" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде*

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

по вопросу(ам) _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

2. Для оказания бесплатной юридической помощи представляю следующие документы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

3. В зависимости от случаев обращения для оказания бесплатной юридической помощи, установленных Федеральным законом от 21.11.2011 N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", при непредставлении гражданином:

3.1. Свидетельства о смерти в целях получения сведений о смерти из Единого государственного реестра записи актов гражданского состояния гражданином указываются следующие реквизиты записи акта о смерти:

номер записи акта
дата составления записи акта
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
дата смерти (дд.мм.гггг)

3.2. Свидетельства о заключении брака, за исключением случаев регистрации акта гражданского состояния компетентными органами иностранного государства, в целях получения сведений о заключении брака из Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния гражданином указываются следующие реквизиты указанного акта гражданского состояния:

номер записи акта
дата составления записи акта (дд.мм.гггг)
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния

3.3. Свидетельства о рождении, за исключением случаев регистрации акта гражданского состояния компетентными органами иностранного государства, в целях получения сведений о заключении брака из Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния гражданином указываются следующие реквизиты указанного акта гражданского состояния:

номер записи акта
дата составления записи акта (дд.мм.гггг)
наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)**
дата рождения (дд.мм.гггг)

4. Результат по рассмотрению настоящего заявления прошу направить

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(указать способ информирования: адрес, номер телефона, иной способ)

5. Настоящим заявлением я свободно, своей волей и в своем интересе даю конкретное, информированное и сознательное согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в частности: фамилия, имя, отчество; паспортные данные; адрес места жительства (места регистрации); номер контактного телефона; данные СНИЛС и иная информация, необходимая в целях оказания мне (моему представителю) бесплатной юридической помощи в экстренном случае, как с использованием средств автоматизации**, так и без использования средств автоматизации***, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передача).

Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва субъектом персональных данных посредством составления и подачи соответствующего письменного заявления в адрес оператора****. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

"_____" ____________ 20___г.	_________________
(дата)	(подпись)

* В пункте 1 указывается вид бесплатной юридической помощи, которую оказывает адвокат или государственное казенное учреждение "Государственное юридическое бюро Кузбасса" (правовое консультирование в устной и письменной форме, составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера, представление интересов гражданина в судах, государственных и муниципальных органах, организациях).

** Автоматизированная обработка персональных данных - обработка персональных данных с помощью средств вычислительной техники.

*** Неавтоматизированная обработка персональных данных - обработка персональных данных, которая осуществляются при непосредственном участии человека.

**** Оператор - адвокатское образование или государственное казенное учреждение "Государственное юридическое бюро Кузбасса".".