Приложение. Заявка на обучение среднего медицинского или фармацевтического персонала

Приложение
к Порядку, утвержденному
приказом Министерства
здравоохранения Кузбасса
от 15 апреля 2022 г. N 623

Форма

Заявка

от ____________________________________________________________

полное (и сокращенное) наименование медицинской организации

на обучение среднего медицинского или фармацевтического персонала программам дополнительного профессионального образования - повышения квалификации

на ____________________________________ 20___ года

(указать - первое или второе полугодие)

N	Медицинская Специальность	Наименование цикла профессионального обучения повышения квалификации	Период обучения (весна, осень) текущего года	Объем программы обучения, час	Число заявок на обучение, чел.
1			Весна
2			Весна
...	Итого	-	Весна	-
1			Осень
2			Осень
,,,	Итого	-	Осень	-
	Всего	-	год	-

Расшифровка списка среднего медицинского и фармацевтического персонала, направляемого на обучение в период обучения Весна
N	ФИО	Занимаемая должность специальность/должность	основной/внутренний совместитель	действующие документы об образовании: (серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи, кем выданы) - диплом (Д) по базовой специальности СПО; - диплом профессиональной переподготовки (ПП);	документы, подтверждающие обоснованность заявки на обучение (Серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи, кем выданы) - свидетельство о повышении квалификации (ПК); - сертификат специалиста, либо свидетельство (выписка) об аккредитации специалиста (АКР); - Сведения об освоении программ повышения квалификации (включая НМО), час; - Сведения об образовании, подтвержденные на интернет-портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования в информационно-коммуникационной сети Интернет;
Наименование цикла профессионального обучения (период обучения) ____________ _________________________________________________________________________ (наименование цикла профессионального обучения повышения квалификации)
1
2
Расшифровка списка среднего медицинского и фармацевтического персонала, направляемого на обучение по циклу профессионального обучения ______________ _________________________________________________________________________ (наименование цикла профессионального обучения повышения квалификации)
1
2
Расшифровка списка среднего медицинского и фармацевтического персонала, направляемого на обучение по циклу профессионального обучения ______________ _________________________________________________________________________ (наименование цикла профессионального обучения повышения квалификации)
1
2

Расшифровка списка среднего медицинского и фармацевтического персонала, направляемого на обучение в период обучения Осень
N	ФИО	Занимаемая должность специальность/должность	основной/внутренний совместитель	действующие документы об образовании: (серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи, кем выданы) - диплом (Д) по базовой специальности СПО; - диплом профессиональной переподготовки (ПП);	документы, подтверждающие обоснованность заявки на обучение (Серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи, кем выданы) - свидетельство о повышении квалификации (ПК); - сертификат специалиста, либо свидетельство (выписка) об аккредитации специалиста (АКР); - Сведения об освоении программ повышения квалификации (включая НМО), час; - Сведения об образовании, подтвержденные на интернет-портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования в информационно-коммуникационной сети Интернет;
Наименование цикла профессионального обучения (период обучения) ____________ _________________________________________________________________________ (наименование цикла профессионального обучения повышения квалификации)
1
2
Расшифровка списка среднего медицинского и фармацевтического персонала, направляемого на обучение по циклу профессионального обучения ______________ ________________________________________________________________________ (наименование цикла профессионального обучения повышения квалификации)
1
2
Расшифровка списка среднего медицинского и фармацевтического персонала, направляемого на обучение по циклу профессионального обучения _______________ _________________________________________________________________________ (наименование цикла профессионального обучения повышения квалификации)
1
2

_________________	________	_______________
(Наименование должности руководителя медицинской организации)	(подпись)	(расшифровка подписи)