Приложение N 1. Заявление о принятии на учет граждан в качестве лиц, имеющих право на предоставление в собственность бесплатно земельных участков

Приложение N 1
к Положению о порядке ведения очереди
граждан, состоящих на учете в качестве
лиц, имеющих право на предоставление в
собственность однократно бесплатно
земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности,
расположенных на территории Городского
округа "город Ирбит" Свердловской
области, для индивидуального жилищного
строительства и предоставления
однократно бесплатно в собственность
земельных участков гражданам для
индивидуального жилищного
строительства

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о принятии на учет граждан в качестве лиц,

       имеющих право на предоставление в собственность бесплатно

                            земельных участков

                          В администрацию Городского округа

                          "город Ирбит" Свердловской области

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                          _______________________________________________

                          (страховой номер индивидуального лицевого счета

                                  (далее - СНИЛС), дата рождения)

                          _______________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность)

                          _______________________________________________

                            (адрес места жительства, контактный телефон,

                                       адрес электронной почты)

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                          _______________________________________________

                                        (СНИЛС, дата рождения)

                          _______________________________________________

                                 (наименование и реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность)

                          _______________________________________________

                            (адрес места жительства, контактный телефон,

                                      адрес электронной почты)

     Просим  принять  нас  на учет и предоставить нам земельный участок в

собственность    однократно    бесплатно  для  индивидуального  жилищного

строительства  на  основании  абзаца  1  подпункта  3  пункта 2 статьи 22

Закона    Свердловской  области  от  07  июля  2004  года  N  18  ОЗ  "Об

особенностях    регулирования    земельных    отношений    на  территории

Свердловской  области"  гражданам,  являющимся на день подачи заявления о

предоставлении  земельных участков родителями или лицами, их заменяющими,

воспитывающими  трех  или  более  несовершеннолетних  детей,  и совместно

обратившимся за предоставлением земельного участка.

     Сведения о детях:

1. _____________________________________________________________________;

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка.

        В случае непредставления свидетельства о рождении ребенка

        необходимо указать полное наименование органа записи актов

       гражданского состояния (далее - ЗАГС), которым произведена

           государственная регистрация рождения, номер записи

             регистрации и дату составления такой записи)

2. _____________________________________________________________________;

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка. В

    случае непредставления свидетельства о рождении ребенка необходимо

       указать полное наименование органа записи актов гражданского

      состояния (далее - ЗАГС), которым произведена государственная

          регистрация рождения, номер записи регистрации и дату

                        составления такой записи)

3. _____________________________________________________________________.

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка.

         В случае непредставления свидетельства о рождении ребенка

        необходимо указать полное наименование органа записи актов

       гражданского состояния (далее - ЗАГС), которым произведена

           государственная регистрация рождения, номер записи

                регистрации и дату составления такой записи)

     Сведения    о    документах,   подтверждающих  нуждаемость  в  жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма:

________________________________________________________________________.

                       (наименование, реквизиты)

     Сведения о заключении (расторжении) брака:

________________________________________________________________________.

    (заполняется в случае непредставления документов, подтверждающих

    заключение (расторжение) брака, с указанием полного наименования

     органа ЗАГС, которым произведена государственная регистрация,

           номера записи регистрации и даты ее составления)

     Сведения  о  документах,  подтверждающих  смену  фамилии,  имени или

отчества,  с  указанием таких фамилии, имени или отчества до их изменения

и после:

________________________________________________________________________.

    (фамилия, имя, отчество (при наличии). В случае непредставления

     документов, подтверждающих смену фамилии, имени или отчества,

     необходимо указать полное наименование органа ЗАГС, которым

      произведена государственная регистрация акта гражданского

  состояния, номер записи регистрации и дату составления такой записи)

     Подтверждаю  (подтверждаем), что до даты подачи настоящего заявления

мной  (нами)  не  реализовано  право  на получение однократно бесплатно в

собственность    земельного    участка    для  индивидуального  жилищного

строительства.

     Подтверждаю  (подтверждаем)  полноту  и достоверность представленных

сведений    и    не    возражаю  (не  возражаем)  в  проведении  проверки

представленных  мной  (нами)  сведений,  а  также  обработки моих (наших)

персональных  данных и персональных данных представляемых мною (нами) лиц

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

         (порядковый номер, наименование и реквизиты документа)

2. _____________________________________________________________________.

"__" _____________ _________________

      (дата)           (подпись)

"__" _____________ _________________

      (дата)           (подпись)