Приложение N 4. Ежемесячный акт обследования условий жизни гражданина пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающегося в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту

Приложение N 4
к приказу департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 27.06.2023 N 1668/23

Ежемесячный акт
обследования условий жизни гражданина пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающегося в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту

"____" ________ 20____ г.

Ф.И.О., должность специалиста, проводившего обследование: ______________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

проводилось обследование условий жизни гражданина пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающегося в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту (далее - Подопечный)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(место жительства)

1. Сведения о гражданине, изъявившем желание ухаживать за гражданином пожилого возраста (далее - Помощник):

1.1._________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(место жительства)

1.2. Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; иные сведения) _______

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

1.3. Участие Помощника в содержании Подопечного (проживает/не проживает совместно с Подопечным; проявление привязанности, сколько времени проводит с Подопечным, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением Подопечного, имеет ли влияние на подопечного, способность обеспечить основные потребности Подопечного (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

1.4. Помощник в зарегистрированном браке состоит/не состоит.

2. Сведения о Подопечном

2.1. Состояние здоровья (наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над Подопечным)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены Подопечного, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу Подопечного и т.д.)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2.3. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения Подопечному вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Заключение по результатам обследования

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(должность специалиста, проводившего обследование)

(ФИО, подпись)

Подпись Подопечного:
			(расшифровка подписи)

Подпись Помощника:
			(расшифровка подписи)