Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 3
к приказу департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 27.06.2023 N 1668/23

АКТ
обследования жилищно-бытовых условий

"____" ________ 20____ г.

В соответствии с пунктом 4.2. Положения о поддержке семей (граждан), проживающих на территории Еврейской автономной области и осуществляющих уход за гражданами пожилого возраста без помощи социальных служб, утвержденным постановлением правительства от 17.12.2020 N 503-пп, Комиссия, в составе председателя:

_____________________________________________________________________

(ф.и.о. занимаемая должность)

и членов комиссии:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

провели оценку жилищно-бытовых условий помещения, в котором будет проживать гражданин пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающийся в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту (далее - Подопечный)

1. Информация о Подопечном

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата рождения: __________________________ Пол ________________________

Паспорт (серия, N, дата выдачи, кем выдан) ______________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

N телефона ___________________________________________________________

Социальный статус Подопечного (нужное подчеркнуть): пенсионер; инвалид; гражданин без определенного места жительства; освободившийся из мест лишения свободы; беженец; вынужденный переселенец; иное (указать)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Категория подопечного	Серия, N документа	Дата выдачи
1	2	3
Инвалид войны
Участник Великой Отечественной войны
Ветеран боевых действий
Награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
Члены семей погибших (умерших) инвалидов, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий
Ветеран труда
Труженик тыла
Гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
Реабилитированный, подвергшийся политическим репрессиям
Лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий
Инвалид
Иное (указать)

1.1. Сведения о родственниках, проживающих отдельно от Подопечного (степень родства, Ф.И.О. (полностью), дата рождения, домашний адрес, N телефона, место работы, учебы, виды и периодичность помощи)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

1.2. Соседи, знакомые, оказывающие помощь Подопечному (Ф.И.О. (полностью), адрес, N телефона, вид и периодичность помощи, условия оказания помощи: бесплатно, за плату):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

1.3. Информация о самостоятельности в повседневной жизни Подопечного (нужное отметить знаком "+")

Может ли гражданин	Самостоятельно (0 баллов)	С трудом (0,5 баллов)	С посторонней помощью (1 балл)
1	2	3	4
Дата
Лечь / встать с постели
Одеться
Умыться
Побриться
Провести гигиенические процедуры полости рта
Причесаться
Принять ванну, душ
Вымыться в бане, дома
Пользоваться туалетом
Пользоваться судном
Приготовить пищу
Вымыть посуду
Пользоваться плитой / печью
Занести в дом дрова, уголь
Принести воду
Стирать
Провести уборку
Вести денежные расчеты
Покупать продукты, вещи
Оплачивать коммунальные платежи
Итого:

1.4. Использование индивидуальных технических средств реабилитации: кресло-коляска, костыли, трость, слуховой аппарат (нужное подчеркнуть), иное (указать)

_____________________________________________________________________

1.5. Возможность передвижения: ________________________________________

Может ли гражданин передвигаться	Самостоятельно (0 баллов)			С трудом (0,5 баллов)		С посторонней помощью (1 балл)
1		2	3		4
Дата
Внутри помещения
При входе в дом / выходе из дома
Спускаться /подниматься по лестнице
С помощью лифта
Вне помещения
На общественном транспорте
На личном транспорте
Итого:

Возможность перемещения с помощью кресла-коляски

Может ли гражданин перемещаться	Самостоятельно (0 баллов)	С трудом (0,5 баллов)		С посторонней помощью (1 балл)
1	2	3	4
Дата
По комнате
На кухню (к месту приема пищи)
В ванную
В туалет
Из кровати в кресло-коляску
Из кресла-коляски в кровать
На улицу / в дом
Итого

1.6. Проблемы Подопечного (слышит ли звонок (стук) в дверь, может ли самостоятельно открыть дверной замок и т.д.)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Информация о гражданине, изъявившем желание ухаживать за гражданином пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающимся в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту (далее - Помощник)

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата рождения: _________________________ Пол _________________________

Паспорт (серия, N, дата выдачи, кем выдан) _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

N телефона __________________________________________________________

2.1. Семейный статус Помощника (нужное подчеркнуть): одинокий; одиноко проживающий; супружеская пара; многодетная семья; семья, имеющая ребенка-инвалида; неполная семья (одинокая мать); иное (указать)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2.2. Есть ли проблемы во взаимоотношениях с членами семьи, конфликты в семье помощника: да / нет.

3. Оценка жилищно-бытовых условий помещения, в котором будут проживать Помощник и Подопечный

3.1. Жилищные условия:

- частный дом,

- отдельная квартира (количество комнат)

- коммунальная квартира,

- комната в общежитии (общая площадь жилья) ___________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3.2. В чьей собственности находится жилье (в муниципальной, гражданина либо другое)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Этаж ___________ наличие перил на лестнице ______________пандус_________________

Балкон, лоджия ________________________________________ лифт___________________

Доступ к жилью (металлическая дверь, кодовый замок, домофон) _____________________

3.3. Состояние жилья

Санитарно-гигиеническое (хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное)

_____________________________________________________________________

Необходимость проведения ремонта (нет, текущий, капитальный, другое)

_____________________________________________________________________

Наличие коммунальных удобств:

- холодная вода, горячая вода,

- центральное отопление,

- печное отопление,

- потребность в топливе (печное отопление),

- канализация,

- ванна, душ, газовая плита,

- электрическая плита

_____________________________________________________________________

4. Выводы

Заключение о возможности (невозможности) совместного проживания Помощники и Подопечного

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5. Дополнительная информация

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Председатель комиссии

(подпись)

(ф.и.о)

Члены комиссии:

(подпись)		(ф.и.о.)
(подпись)		(ф.и.о.)
(подпись)		(ф.и.о.)
(подпись)		(ф.и.о.)

Подпись Подопечного:
			(расшифровка подписи)

Подпись Помощника:
			(расшифровка подписи)