Приложение N 1. Заявление гражданина, изъявившего желание ухаживать за гражданином пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающимся в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту

Приложение N 1
к приказу департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 27.06.2023 N 1668/23

Руководителю _____________________________

__________________________________________

(наименование учреждения)

от ________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________

дата рождения,

__________________________________________

серия, номер, кем и когда выдан,

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

место жительства (пребывания),

__________________________________________

контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина, изъявившего желание ухаживать за гражданином пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающимся в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту

Настоящим заявляю, что желаю ухаживать за гражданином пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающимся в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту.

1. Предполагаемое место совместного проживания (нужное подчеркнуть):

по месту жительства гражданина, изъявившего желание ухаживать за гражданином пожилого возраста (Помощника)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

(адрес)

по месту жительства гражданина, нуждающегося в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту (Подопечного)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(адрес)

2. Членами моей семьи, которые проживают совместно со мной, являются (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения):

1) __________________________________________________________________;

2) __________________________________________________________________;

3) __________________________________________________________________;

4) __________________________________________________________________.

3. Я подтверждаю свое согласие на обработку ____________________________

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного учреждения)

моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, другую информацию, указанную в заявлении и документах, предоставляемых мной.

(подпись)

(расшифровка подписи)

4. К заявлению прилагаю:

1) __________________________________________________________________;

2) __________________________________________________________________;

3) __________________________________________________________________;

4) __________________________________________________________________;

5) __________________________________________________________________;

6) __________________________________________________________________;

7) __________________________________________________________________;

Несу ответственность за достоверность и полноту предоставленных сведений и документов.

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"_____" ____________ 20___ г.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ___________________________________________

_____________ принял специалист ____________________________________

_______________________ Регистрационный N _______ 20_______ г.

_____________________________________________________________________

(подпись и ФИО специалиста, выдавшего расписку-уведомление)

"____" ________ 20___г.