Приложение N 2. Заявление гражданина пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающегося в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту

Приложение N 2
к приказу департамента социальной
защиты населения правительства
Еврейской автономной области
от 27.06.2023 N 1668/23

Руководителю ______________________________

___________________________________________

(наименование учреждения)

от _________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________

дата рождения,

__________________________________________

серия, номер, кем и когда выдан,

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

место жительства (пребывания),

__________________________________________

контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина пожилого возраста (женщины 55 лет и старше, мужчины 60 лет и старше), нуждающегося в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту

Настоящим заявляю, что нуждаюсь в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту.

1. Предполагаемое место совместного проживания (нужное подчеркнуть):

по месту жительства гражданина, нуждающегося в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию в быту (Подопечного)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

(адрес)

по месту жительства гражданина, изъявившего желание ухаживать за гражданином пожилого возраста (Помощника)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(адрес)

2. Я подтверждаю свое согласие на обработку ____________________________

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного учреждения)

моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, другую информацию, указанную в заявлении и документах, предоставляемых мной.

(подпись)

(расшифровка подписи)

3. К заявлению прилагаю:

1) _________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________;

4) _________________________________________________________________;

5) _________________________________________________________________;

6) _________________________________________________________________;

7) _________________________________________________________________.

Несу ответственность за достоверность и полноту предоставленных сведений и документов.

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"_____" ____________ 20___г.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ___________________________________________

__________________ принял специалист_________________________________

__________________ Регистрационный N _______ 20_______ г.

_____________________________________________________________________

(подпись и ФИО специалиста, выдавшего расписку-уведомление)

"____" ________ 20___ г.