Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных пациента

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Приморского края
от 26 апреля 2023 г. N 18/пр/614

                                 СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных пациента

     Я, нижеподписавшийся _______________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

зарегистрированный по адресу:

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу:

______________________________________________________________, документ,

удостоверяющий личность ____________ серия __________ номер ____________,

выдан ___________________________________________________________________

                         (дата и название выдавшего органа)

в  соответствии  с  требованиями ст.ст. 23, 24  Конституции РФ,  статьи 9

Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

статьи  13  Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны

здоровья   граждан  в  Российской  Федерации"  я  даю  свое  согласие  на

обработку    ГБУЗ    "Приморский    краевой   онкологический  диспансер",

расположенному  по  адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Русская,

59  (далее  -  Оператор),  моих персональных данных, включающих: фамилию,

имя,  отчество,  пол,  дату  рождения, адрес места жительства, контактные

телефоны,   реквизиты  паспорта  (документа,  удостоверяющего  личность),

реквизиты  полиса  ОМС  (ДМС),  страховой  номер индивидуального лицевого

счета  в  Пенсионном  фонде  России (СНИЛС), реквизиты справки МСЭ, место

работы,  данные  о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за

медицинской  помощью  и  другую  информацию  -  в медико-профилактических

целях,  в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских

услуг  по  договору,  осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а

также  в  целях  организации  внутреннего  учета  Оператора,  при условии

сохранения врачебной тайны.

     Предоставляю  Оператору право осуществлять все действия (операции) с

персональными    данными,    включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Оператор    вправе    осуществлять    следующие   способы  обработки

персональных  данных:  на  бумажных  носителях, в информационных системах

персональных    данных  с  использованием  и  без  использования  средств

автоматизации, а также смешанным способом.

     В  процессе оказания Оператором мне медицинских услуг я предоставляю

право    Оператору  передавать  мои  персональные  данные,  в  том  числе

составляющие  врачебную  тайну,  с  соблюдением  мер,  обеспечивающих  их

защиту, в интересах моего об