Приложение N 2. Заявка на подключение объекта защиты к пультовому оборудованию ПЦН ЦППС

Приложение N 2
к Порядку организации дублирования
сигналов о возникновении пожара
в подразделения пожарной охраны
на территории города Севастополя

      Заявка на подключение объекта защиты к пультовому оборудованию

                              ПЦН ЦППС N _____

     Субъект Российской Федерации _______________________________________

город _________________________________ район ___________________________

улица _____________________________ дом _______ корпус _____ литера _____

квартира _______ подъезд _____ код _____

     Полное наименование хозяйствующего субъекта, организационно-правовая

форма: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Форма собственности (нужное подчеркнуть):

     - государственная собственность;

     - муниципальная собственность;

     - частная собственность;

     -  собственность  общественных   и   религиозных     организаций или

объединений;

     - собственность профессиональных союзов;

     - смешанная собственность;

     -   другие   виды   собственности   в   соответствии   с   позициями

Общероссийского классификатора форм собственности.

     Ведомственная принадлежность:

+-+  федеральные министерства, федеральные службы и федеральные агентства

+-+  (органы исполнительной власти Российской Федерации);

+-+  министерства, департаменты, комитеты, агентства, управления, службы,

+-+  инспекции органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

     Функциональное назначение (отраслевая принадлежность): _____________

_________________________________________________________________________

     Количество зданий, сооружений и других строений, входящих  в  объект

защиты: _________________________________________________________________

     Сведения о системах АПС, оповещения  и  управления  эвакуацией,  тип

(проводная,  беспроводная,  по  радиоканалу  МЧС),  базовая  конфигурация

системы: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие и местонахождение на объекте людей в ночное время: _________

_________________________________________________________________________

     Характеристика объекта:

     - внутреннее противопожарное водоснабжение;

     - наружное противопожарное водоснабжение;

     - наличие прямой телефонной связи с подразделением пожарной охраны;

     -  краткая   характеристика   конструктивно-планировочных   решений,

строительных конструкций и путей эвакуации;

     -  обеспеченность  учреждения  средствами  индивидуальной   защиты и

средствами эвакуации маломобильных пациентов;

     - расстояние до ближайшего подразделения пожарной охраны.

     Дополнительная информация: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон хозяйствующего субъекта (круглосуточный): __________________

_________________________________________________________________________

     Телефон организации, обслуживающей пожарную сигнализацию: __________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя _______________________ Ф.И.О./____________________/