Приложение N 4. Заявление об отзыве согласия на обработку персональных данных от представителя субъекта персональных данных

Приложение N 4
к Политике
местной администрации
городского поселения Терек
в отношении обработки персональных данных

                               Заявление

  об отзыве согласия на обработку персональных данных от представителя

                      субъекта персональных данных

                                              Главе местной администрации

                                                    город поселения Терек

     Я, _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

паспорт                           ________________ выданный _____________

                                   (серия, номер)           (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего паспорт)

действуя на основании

_________________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта

                          персональных данных)

от имени ________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность ________________ выданный _____________

                                   (серия, номер)           (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ)

     Отзываю    согласие    на  обработку  персональных  данных  субъекта

персональных данных, осуществляемую в целях:

_________________________________________________________________________

   (цели обработки персональных данных, в отношении которых отзывается

                                согласие)

по причине:

_________________________________________________________________________

           (указывать причину отзыва согласия не обязательно)

____________________ ______________________________

      (дата)                  (подпись)