Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 29.06.2023 N 521

Заявка
на предоставление субвенций на исполнение переданных государственных полномочий по осуществлению денежных выплат на вознаграждение, причитающееся приемному родителю, патронатному воспитателю, на ___________ 20___ года

Наименование муниципального образования ____________________________

Наименование выплаты	Количество выплат	Сумма, рублей
Денежные выплаты на вознаграждение, причитающееся приемному родителю
В том числе:
вознаграждение
начисления на выплаты по вознаграждению
Денежные выплаты на вознаграждение, причитающееся приемному родителю, воспитывающему детей-инвалидов, детей с диагнозом ВИЧ-инфекция
вознаграждение
начисления на выплаты по вознаграждению
Денежные выплаты на вознаграждение, причитающееся приемному родителю, воспитывающему детей с отклонениями в психическом и (или) физическом развитии
В том числе:
вознаграждение
начисления на выплаты по вознаграждению
Денежные выплаты на возмещение вознаграждения, причитающегося приемному родителю, за период с момента возникновения
оснований на получение указанных выплат
В том числе:
вознаграждение
начисления на выплаты по вознаграждению
Денежные выплаты на вознаграждение, причитающееся патронатному воспитателю
В том числе:
вознаграждение
начисления на выплаты по вознаграждению
Денежные выплаты на возмещение вознаграждения, причитающегося патронатному воспитателю, за период с момента возникновения оснований на получение указанных выплат
В том числе:
вознаграждение
начисления на выплаты по вознаграждению
Всего

Руководитель уполномоченного

органа опеки и попечительства _______________  _____________________

                                 (подпись)     (расшифровка подписи)