Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту

В Администрацию г.о. Тейково от __________________________________________ ____________________________________________ (Ф.И.О. полностью) паспорт: серия _______________ номер __________ Кем выдан ___________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Когда выдан __________________________________ Почтовый адрес: ______________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

Контактный телефон ____________________________ Адрес электронной почты _______________________ или От ___________________________________________ (наименование юридического лица) ИНН ____________________ ЕГРЮЛ ______________ Адрес: ________________________________________ _______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании *_______________________________________________________

(указываются основания предоставления земельного участка)

прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок:

местоположение _______________________________________________________

(указывается адрес или описание местоположения земельного участка)

площадью ________________ кв. м,

кадастровый номер ________________________________.

реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд **

_____________________________________________________________________.

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории *** ____________________________________________________.

реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ****

____________________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

- направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале/Региональном портале

- выдать на бумажном носителе при личном обращении в Комитет либо в МБУ "МФЦ", расположенном по адресу

- направить на бумажном носителе на почтовый адрес.

Приложения:

1. ____________________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________________.

"____" ____________ 2022 г.

_____________________________________ (подпись заявителя с расшифровкой)

*Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации оснований.

** Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд.

*** Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом.

**** Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения.

_____________________________________________________________________

Согласен на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью получения муниципальной услуги, указанной в настоящем заявлении.

"____" ____________ 2022

________________________________________ (подпись заявителя с расшифровкой)