Приложение 2. Форма учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 18.04.2023 N 18/пр/565

                               Форма учета

    выполнения медицинской услуги В04.012.001 - "Школа для пациентов с

    сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи в амбулаторных

                                 условиях

Ф.И.О.:

_________________________________________________________________________

Дата рождения: ________________________ Возраст: ________________________

Диагноз: код по МКБ-10: _______________ Длительность СД: ________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Название структурированных программ:

+---------------------------------+-----------------+-------------------+

|   Название структурированной    |Название занятия |   Длительность    |

|            программы            |                 |      занятия      |

+---------------------------------+-----------------+-------------------+

|                                 |                 |                   |

+---------------------------------+-----------------+-------------------+

|                                 |                 |                   |

+---------------------------------+-----------------+-------------------+

Анализ индивидуальных показателей гликемии: да/нет

Соответствие показателей гликемии индивидуальным целям лечения: да/нет

Сахароснижающее лечение в настоящее время: ______________________________

_________________________________________________________________________

Необходимость коррекции сахароснижающего лечения: да/нет

Изменения в сахароснижающем лечении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Данные осмотра:

Рост<*> (м) _______ Масса тела<*> (кг) ______ ИМТ<*> (кг/кв. м) _________

______________________________

<*> - однократно.

Показатель гликемии при осмотре: ________________________________ ммоль/л

Дальнейшие рекомендации (нужное подчеркнуть):

Продолжить обучение в рамках данной программы.

Следующее занятие (дата)..................

Пациент закончил обучение по данной программе.   Рекомендовано  повторное

терапевтическое обучение не позднее, чем через 3 года/через    1 год (для

детей)

+-----------------------------------+-----------------------------------+

|С рекомендациями согласен/согласна |Ф.И.О. и должность специалиста,    |

|Ф.И.О. пациента (ки):              |проводившего занятие:              |

|_________________                  |_________________                  |

|Подпись:                           |Подпись:                           |

|Дата                               |Дата                               |

+-----------------------------------+-----------------------------------+