Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Костромы
от 25 июня 2023 года 1125

Форма
Заявки на участие в городском конкурсе "Костромские дворики"

                                                          В Администрацию

                                                          города Костромы

                                  Заявка

         на участие в городском конкурсе "Костромские дворики"

1. Наименование участника _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    (совет многоквартирного дома, товарищество собственников жилья,

   товарищество собственников недвижимости, субъект территориального

                    общественного самоуправления)

2. Место расположения конкурсного участка (адрес): ______________________

_________________________________________________________________________

3. Номинация (нужное отметить):

"Лучший двор многоквартирного дома до 50 квартир" _______________________

"Лучший двор многоквартирного дома от 50 до 150 квартир" ________________

"Лучший двор многоквартирного дома от 150 и более квартир" ______________

4. Лицо, уполномоченное представлять интересы участника конкурса:

_________________________________________________________________________

   (председатель совета многоквартирного дома, председатель правления

 товарищество собственников жилья, председатель совета территориального

                     общественного самоуправления)

4.1. фамилия, имя, отчество: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. документ, удостоверяющий личность: _________________________________

серия: ______ N ________ выдан: _________________________________________

                                         (кем выдан, дата выдачи)

4.3. адрес места жительства, номер контактного телефона: ________________

_________________________________________________________________________

4.4.    номер    страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования: ____________________________________________________________

4.5. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

_________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ года _________________ ______________________________

                             (подпись)                 (Ф.И.О.)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

содержащихся  в  настоящем  заявлении и в прилагаемых документах, с целью

участия в городском конкурсе "Костромские дворики".

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"__" _________ 20__ года _________________ ______________________________

                             (подпись)                 (Ф.И.О.)