Приложение

Приложение
к изменениям

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Оказание материальной помощи на приобретение лекарств, предметов первой необходимости, получение медицинских услуг, на оформление документов, удостоверяющих личность, приобретение проездных документов гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации"

                                 В комитет по социальной поддержке,

                                 взаимодействию с общественными

                                 организациями и делам молодежи

                                 администрации города Мурманска

                                 от _____________________________________

                                          фамилия, имя, отчество

                                 _______________________________________,

                                 проживающего: __________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон: _______________________________

                                 паспорт: _______________________________

                                                  серия, номер

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                        когда и кем выдан паспорт

                                 СНИЛС: _______-________-_________ ______

                              Заявление

     Прошу  оказать  мне  дополнительные меры социальной поддержки в виде

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Являюсь _________________________________________________________________

            (указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)

Состав семьи

Ф.И.О., степень родства	Дата рождения	СНИЛС	Род занятий

Доход семьи _____________________________________________________________

                         (зарплата, пенсия, пособия)

Дополнительные данные ___________________________________________________

Прошу перечислить выделенную сумму во вклад в ___________________________

На счет N _______________________________________________________________

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  согласен(на)  на  обработку  персональных  данных,

переданных мною лично и содержащихся в  базах  учреждений  (организаций),

обладающих необходимыми сведениями для установления и  осуществления  мер

социальной поддержки.

____________ _________________

    дата           подпись

-------------------------------------------------------------------------

Заявление N ____ принято "____" _____ 20__ г. специалистом ______________

     Согласен с вводом моих персональных данных в электронную базу данных

администрации города Мурманска, ЕГИССО и использованием их в соответствии

с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" (статьи 5, 6, 9, 13).

______________________/_____________________/__________________________/

         дата                 подпись           расшифровка подписи