Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Анивского городского округа Сахалинской области от 28 июня 2023 г. N 2047-па "О внесении изменений в административный регламент по предоставлению муниципальной услуги "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях", утвержденный постановлением администрации Анивского городского округа от 02 февраля 2023 года N 326-па"
- Приложение
Приложение
"Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги
_________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)
Заявление
о постановке на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях
1. Заявитель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: ________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
код подразделения: ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
2. Представитель заявителя:
+--+
- Физическое лицо| |
+--+
Сведения о представителе: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
+--+
- Индивидуальный предприниматель| |
+--+
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Полное наименование _____________________________________________________
ОГРНИП___________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
+--+
- Юридическое лицо | |
+--+
Сведения о юридическом лице:
Полное наименование______________________________________________________
ОГРН_____________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
+--+
- Сотрудник организации| |
+--+
Сведения о представителе: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
+--+
- Руководитель организации | |
+--+
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
3. Категория заявителя:
+--+
- Малоимущие граждане | |
+--+
+--+
- Наличие льготной категории| |
+--+
4. Причина отнесения к льготной категории:
4.1. Наличие инвалидности
+--+
- Инвалиды | |
+--+
+--+
- Семьи, имеющие детей-инвалидов | |
+--+
Сведения о ребенке-инвалиде: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения ___________________________________________________________
СНИЛС ___________________________________________________________________
4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед
государством
+--+
- Участник событий (лицо, имеющее заслуги) | |
+--+
+--+
- Член семьи (умершего) участника | |
+--+
Удостоверение ___________________________________________________________
4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого
риска
+--+
- Участник событий | |
+--+
+--+
- Член семьи (умершего) участника | |
+--+
Удостоверение ___________________________________________________________
4.4. Политические репрессии
+--+
- Реабилитированные лица | |
+--+
+--+
- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий | |
+--+
Документ о признании пострадавшим от политических репрессий______________
+--+
4.5. - Многодетная семья | |
+--+
Реквизиты удостоверения многодетной семьи: ______________________________
(номер, дата выдачи, орган выдавший удостоверение)
+--+
4.6. - Категории, связанные с трудовой деятельностью | |
+--+
Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________
+--+
4.7. - Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей | |
+--+
Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей __________________
_________________________________________________________________________
Дата, когда необходимо получить жилое помещение _________________________
+--+
4.8. - Граждане, страдающие хроническими заболеваниями | |
+--+
Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания ______
_________________________________________________________________________
5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из
вариантов):
+--+
5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или | |
членом семьи нанимателя (собственника) жилого помещения +--+
+--+
5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя | |
жилого помещения по договору социального найма, обеспеченным | |
общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы +--+
Реквизиты договора социального найма ____________________________________
_________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
+--+
5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя | |
жилого помещения социального использования, обеспеченным общей | |
площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы +--+
Наймодатель жилого помещения:
+--+
- Орган государственной власти | |
+--+
+--+
- Орган местного самоуправления | |
+--+
+--+
- Организация | |
+--+
Реквизиты договора найма жилого помещения________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
5.4. Заявитель является собственником или членом семьи +--+
собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью | |
на одного члена семьи меньше учетной нормы +--+
Право собственности на жилое помещение:
+--+
- Зарегистрировано в ЕГРН | |
+--+
+--+
- Не зарегистрировано в ЕГРН | |
+--+
Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение _________
Кадастровый номер жилого помещения ____________________________ __________
- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем +--+
по установленным для жилых помещений требованиям | |
+--+
6. Семейное положение:
+--+
Проживаю один | |
+--+
+--+
Проживаю совместно с членами семьи | |
+--+
+--+
7. Состою в браке | |
+--+
Супруг: _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование:____________________________________________________________
серия, номер _________________________дата выдачи: ______________________
кем выдан: ______________________________________________________________
код подразделения: ______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении брака _____________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
+--+
8. Проживаю с родителями (родителями супруга) | |
+--+
8.1. ФИО родителя________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер __________________________дата выдачи: _____________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
_________________________________________________________________________
8.2. ФИО родителя________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
_________________________________________________________________________
+--+
9. Имеются дети | |
+--+
ФИО ребенка______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка______________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
+--+
10. Имеются иные родственники, проживающие совместно | |
+--+
ФИО родственника_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер ______________________________дата выдачи: _________________
кем выдан: ______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________
_________________________________________________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных
данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Дата Подпись заявителя __________________."
|
<< Назад |
||
|
Содержание Постановление Администрации Анивского городского округа Сахалинской области от 28 июня 2023 г. N 2047-па "О внесении изменений... |