Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 30 июня 2023 г. N 101 "Об утверждении формы заявления о выдаче именного земельного сертификата и формы заявления о получении гражданами, имеющими трех и более детей, единовременной денежной выплаты в размере 150 000 рублей взамен предоставления им земельного участка для индивидуального жилищного строительства в собственность бесплатно"
- Приложение N 1. Заявление о выдаче именного земельного сертификата
Приложение N 1. Заявление о выдаче именного земельного сертификата
Приложение N 1
Утверждена
приказом
министерства социальной защиты и
семейной политики области
от 30.06.2023 N 101
Форма
Директору ТОГКУ "Центр социальной поддержки
граждан"
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
о выдаче именного земельного сертификата
(далее - земельный сертификат)
Прошу предоставить:
+--+
| | земельный сертификат
+--+
+--+
| | дубликат земельного сертификата (в случае порчи или утраты
+--+ земельного сертификата)
(нужное подчеркнуть)
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения (дд.мм.гггг) |
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1 |
|
|
Адрес места жительства (по паспорту) |
|
|
Адрес временной регистрации по месту пребывания (указать срок регистрации) |
|
|
СНИЛС |
|
|
Контактный телефон |
|
|
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) |
|
|
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака 2 |
|
|
(номер записи акта) | |
|
| |
|
(дата составления записи акта) | |
|
| |
|
| |
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
|
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) 3 |
|
|
(номер записи акта) | |
|
(дата составления записи акта) | |
|
| |
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
|
(ф.и.о. умершего) | |
|
(дата смерти) | |
|
Документы, подтверждающие основание изменений персональных данных, в случае их расхождения в документе, удостоверяющем личность, с иными представленными документами (свидетельство о перемене имени, выданное компетентным органом иностранного государства, и нотариально удостоверенный перевод на русский язык) 4 |
|
|
(номер записи акта) | |
|
(дата составления записи акта) | |
|
| |
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
|
Документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя |
|
|
Документы, удостоверяющие личность представителя заявителя (вид, дата выдачи, реквизиты) 5 |
|
2. Сведения о супруге заявителя (6)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения (дд.мм.гггг) |
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1 |
|
|
Адрес места жительства (по паспорту) |
|
|
Адрес временной регистрации по месту пребывания (указать срок регистрации) |
|
|
СНИЛС |
|
|
Контактный телефон |
|
|
Реквизиты записи акта о заключении брака |
|
|
(номер записи акта) | |
|
(дата составления записи акта) | |
|
| |
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
|
Документы, подтверждающие основание изменений персональных данных, в случае их расхождения в документе, удостоверяющем личность, с иными представленными документами (свидетельство о перемене имени, выданное компетентным органом иностранного государства, и нотариально удостоверенный перевод на русский язык) 4 |
|
|
(номер записи акта) | |
|
(дата составления записи акта) | |
|
| |
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
3. Сведения о детях заявителя (7)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
Дата рождения (дд.мм.гггг) |
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1 |
|
|
Адрес места жительства |
|
|
Адрес временной регистрации по месту пребывания (указать срок регистрации) |
|
|
СНИЛС |
|
|
Реквизиты записи акта о рождении |
|
|
(номер записи акта) | |
|
(дата составления записи акта) | |
|
| |
|
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
Заявитель является для ребенка родителем/иным законным
представителем (нужное подчеркнуть)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Сведения о постановке заявителя либо _______________________________
его супруга (супруги) на учет в качестве (вид, реквизиты документа,
нуждающихся в улучшении жилищных подтверждающего постановку на
условий учет в качестве нуждающихся в
улучшении жилищных условий)
_______________________________
_______________________________
(наименование органа, в котором
произведена постановка на учет
в качестве нуждающихся в
улучшении жилищных условий)
Сведения о постановке на учет заявителя _______________________________
либо его супруга (супруги) в очередь для (вид, реквизиты документа,
предоставления им земельного участка подтверждающего постановку на
для индивидуального жилищного учет в очередь для
строительства в собственность предоставления земельного
бесплатно. участка для индивидуального
жилищного строительства в
собственность бесплатно)
_______________________________
_______________________________
(наименование органа, в котором
произведена постановка на учет
в очередь для предоставления
земельного участка для
индивидуального жилищного
строительства в собственность
бесплатно)
К заявлению прилагаю следующие документы:
|
Перечень документов |
Кол-во |
Оригинал/копия |
|
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверной
информации.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных,
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
________________/_______________________/ "___"____________ 20___ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
В случае наступления обстоятельств (добровольный отказ от земельного
сертификата, не реализация в течение двух месяцев земельного сертификата)
обязуюсь в течение 10 рабочих дней вернуть земельный сертификат в________
________________________________________________________________________.
(наименование учреждения социального обслуживания)
________________/_______________________/ "___"____________ 20___ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) земельного
сертификата прошу направить:
+--+
| | по адресу___________________________________________________________
+--+
+--+
| | по эл. почте_______________________________________________________.
+--+
Подпись
Дата "__"__________ 20__ г. заявителя ______________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется специалистами учреждения социального обслуживания)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.
_______________________
(подпись специалиста)
Заявление и документы заявителя __________________ зарегистрированы.
(Фамилия, имя, Отчество)
__________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
________________/_______________________/ "___"____________ 20___ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
-----------------------------
1В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность гражданина, указываются серия и номер, дата выдачи, код подразделения и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.
2Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" "вдовец (вдова)".
3Указывается в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)".
4Заполняется в случае регистрации записи акта о перемене имени за пределами Российской Федерации.
5Заполняется в случае подачи документов через представителя.
6Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".
7Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.
-----------------------------