Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление права на въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах ограничения его движения по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, относящихся к собственности Таврического муниципального района Омской области"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление права на въезд
и передвижение грузового
автотранспорта в зонах ограничения
его движения по автомобильным
дорогам общего пользования
местного значения, относящихся
к собственности Таврического
муниципального района
Омской области"

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                          юридического лица)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                         (контактный телефон, электронная

                                          почта, почтовый адрес)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии),

                                         данные документа удостоверяющего

                                          личность, контактный телефон,

                                          адрес электронной почты

                                          уполномоченного лица)

                              Заявление

      о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление права

       на въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах

       ограничения его движения по автомобильным дорогам общего

       пользования местного значения, относящихся к собственности

           Таврического муниципального района Омской области"

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Предоставление права на

въезд  и  передвижение  грузового  автотранспорта в зонах ограничения его

движения  по  автомобильным дорогам общего пользования местного значения,

относящихся  к  собственности  Таврического  муниципального района Омской

области" и выдать пропуск (пропуска) сроком действия ____________________

(указать срок) в количестве _______________________________ пропуска(ов),

предоставляющего(их)   право   на   въезд   и   передвижение    грузового

транспортного  средства  (указать марку и государственный регистрационный

знак) в зонах ограничения его движения.

     Пропуск необходим для ______________________________________________

                                (указать причину получения пропуска)

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

муниципальной услуги, прилагаются.

     Результат  предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых для предоставления муниципальной услуги,

прошу:

     вручить  лично,  направить  по  месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Запрос принят:

_______________  ______________________________________ _________________

    (дата)        (Ф.И.О. должностного лица, должность)  подпись (Ф И О)

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я,    нижеподписавшийся  в  соответствии  с  требованиями  статьи  9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных",

подтверждаю    свое  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,

включающих:  фамилию,  имя,  отчество,  пол,  дату  рождения, адрес места

жительства, контактный(е) телефон(ы).

     Предоставляю        право     специалисту    комитета    по    делам

градостроительства,  архитектуры  и  жилищно  -  коммунального  комплекса

Администрации    Таврического    муниципального   района  Омской  области

осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими  персональными данными,

включая    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  обновление,

изменение,    использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение.

Специалист   вправе  обрабатывать  мои  персональные  данные  посредством

внесения  их  в  электронную  базу данных, включения в списки (реестры) и

отчетные    формы,    предусмотренные    документами,   регламентирующими

предоставление отчетных данных.

     Срок  хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения

первичных документов и составляет пять лет.

     Передача    моих    персональных  данных  иным  лицам  или  иное  их

разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

"__" __________ 20____ г.      _________  _______________________________

                               (подпись)     (фамилия, имя, отчество)