Приложение N 1. Пропуск на предоставление права на въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах ограничения его движения по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, относящихся к собственности Таврического муниципального района Омской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление права на въезд
и передвижение грузового
автотранспорта в зонах ограничения
его движения по автомобильным
дорогам общего пользования
местного значения, относящихся
к собственности Таврического
муниципального района
Омской области"

  Бланк администрации Таврического

Муниципального района Омской области

        Дата, исходящий номер

                         Пропуск N ____________

        на предоставление права на въезд и передвижение грузового

    автотранспорта в зонах ограничения его движения по автомобильным

        дорогам общего пользования местного значения, относящихся

    к собственности Таврического муниципального района Омской области

     Предоставить    право    (если    юридическое    лицо  (наименование

организации,  ИНН,  ОГРН),  индивидуальный  предприниматель (Ф.И.О., ИНН,

ОГРНИП), Ф.И.О., паспортные данные, телефон, e-mail)

________________________________________________________________________,

на транспортное средство (указать  марку  транспортного  средства, модель

транспортного     средства,    государственный    регистрационный    знак

транспортного   средства,   год   выпуска транспортного средства, паспорт

транспортного   средства   (серия, номер),  свидетельство  о  регистрации

транспортного средства (серия, номер)

________________________________________________________________________,

на въезд и передвижение грузового автотранспорта в зонах  ограничения его

движения по автомобильным  дорогам  общего пользования местного значения,

относящихся  к  собственности  Таврического муниципального  района Омской

области.

     Зона действия пропуска (наименование автомобильной дороги,

направление по автомобильной дороге) ____________________________________

     Вид пропуска (дневной, ночной, круглосуточный) _____________________

     Срок действия пропуска  ____________________________________________

Глава Таврического муниципального района _________________________ Ф.И.О.

М.П.                                              подпись