Приложение N 3. Маршрутизация беременных женщин для проведения оценки антенатального развития плода

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 28 июня 2023 года N 82-п

Маршрутизация беременных женщин для проведения оценки антенатального развития плода

1. При сроках беременности 11-14 и 19-21 недель беременным женщинам проводится оценка антенатального развития плода с целью выявления таких нарушений, как задержка роста плода, риск преждевременных родов, риск преэклампсии, ХА и ПРП, в следующих медицинских организациях:

N п/п	Учреждения, осуществляющие экспертное УЗИ у беременных	Прикрепленные территории
1.	ГУЗ "Клинический перинатальный центр Саратовской области", подразделение по адресу: г. Саратов, ул. Зерновая, здание 33, строение 1	скрининг I и II триместров у беременных, состоящих на диспансерном учете в: гУз СО "Аткарская РБ" ГУЗ СО "Воскресенская РБ" ГУЗ СО "Балтайская РБ" ГУЗ СО "Калининская РБ" ГУЗ СО "Марксовская РБ" ГУЗ СО "Новобурасская РБ" ГУЗ СО "Пугачевская РБ" ГУЗ СО "Петровская РБ" ГУЗ СО "Ртищевская РБ" ГУЗ СО "Саратовская РБ" ГУЗ СО "Советская РБ" ГУЗ СО "Татищевская РБ" ГУЗ СО "МСЧ Го ЗАТО п. Светлый" ГУЗ "СГП N 20" скрининг I и II триместров у женщин с беременностью после вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), проживающих на территории г. Саратова и районов области; проведение селективного ультразвукового исследования (пересмотры) из группы высокого риска ХА и при ВПР, выявленных в отделениях при медицинских организациях акушерского профиля второй II группы (уровня).
2.	ГУЗ "Клинический перинатальный центр Саратовской области", подразделение по адресу: г. Саратов, ул. Пугачева, здание 78Д	скрининг I и II триместров у беременных, состоящим на Д учете в: ГУЗ СО "Александрово-Гайская РБ" ГУЗ СО "Базарно-Карабулакская РБ" ГУЗ СО "Дергачевская РБ" ГУЗ СО "Екатериновская РБ" ГУЗ СО "Ершовская РБ" ГУЗ СО "Красноармейская РБ" ГУЗ СО "Лысогорская РБ" ГУЗ СО "Новоузенская РБ" ГУЗ СО "Озинская РБ" ГУЗ СО "Перелюбская РБ" ГУЗ СО "Питерская РБ" ГУЗ СО "Самойловская РБ"; скрининг II триместра у беременных, состоящим на Д учете в ГУЗ "СГП N 6"
3.	ГУЗ СО "Вольская РБ"	скрининг I и II триместров у беременных, состоящим на Д учете в: гУз СО "Вольская РБ" ГУЗ СО "Хвалынская РБ имени Бржозовского"
4.	ГУЗ СО "Балашовская РБ"	скрининг I и II триместров у беременных, состоящих на Д учете в: ГУЗ СО "Балашовская РБ" ГУЗ СО "Аркадакская РБ" ГУЗ СО "Романовская РБ" ГУЗ СО "Турковская РБ"
5.	ГАУЗ "ЭГКБ N 1"	скрининг I и II триместров у беременны, состоящих на Д учете в: ГУЗ "ЭГП N 2" ГУЗ "ЭГП N 4" ГАУЗ "Энгельсская РБ" ГАУЗ "ЭГКБ N 1" ГУЗ СО "Краснокутская РБ" ГУЗ СО "Ровенская РБ" ГУЗ СО "Федоровская РБ"
6.	ГУЗ СО "БГКБ"	скрининг I и II триместров у беременных, состоящих на Д учете в: ГУЗ СО "БГКБ" ГУЗ СО "БРП" ФГБУЗ СМЦ ФМБА России ГУЗ СО "Духовницкая РБ" ГУЗ СО "Краснопартизанская РБ" ГУЗ СО "Ивантеевская РБ"
7.	ГУЗ "СГКБ N 1 им. Ю.Я.Гордеева"	скрининг I и II триместров у беременных, состоящих на Д учете в: ГУЗ "СГП N 2" ГУЗ "СГКБ N 1 им.Ю.Я.Гордеева" ГУЗ "СГКБ N 9"
8.	ГУЗ "СГКБ N 8"	скрининг I и II триместров у беременных, состоящих на Д учете в: ГУЗ "СГМП N 1" ГУЗ "СГКБ N 8" ГУЗ "СГП N 9" ГУЗ "СГП N 16"
9.	ГУЗ "СГКБ N 10"	скрининг I и II триместров у беременных, состоящих на Д учете в: гУз "СГКБ N 2 им.В.И.Разумовского" ГУЗ "СГКБ N 5" ГУЗ "СГКБ N 10" ГУЗ "ОККД"; скрининг I триместра у беременных, состоящих на Д учете в ГУЗ "СГП N 6"

На первом этапе при сроке беременности 11-14 недель беременная женщина направляется в кабинеты антенатальной охраны согласно маршрутизации для проведения ультразвукового исследования (далее - УЗИ) врачами-специалистами, прошедшими повышение квалификации по проведению скринингового УЗИ беременных в I триместре (диагностике нарушений развития плода), и забора образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. b-ед. ХГЧ).

В целях определения риска задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии при сроке беременности 11-14 недель беременной женщине в условиях межрайонного кабинета антенатальной охраны плода выполняется измерение роста, веса, артериального давления, ультразвуковое допплеровское исследование маточных артерий с определением пульсационного индекса, трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия.

Результаты УЗИ оформляются протоколом скринингового УЗИ женщин в 11-14 недель беременности в соответствии с приложением N 7 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (далее - Приказ N 1130н) и выдаются на руки пациентке.

Образец крови с талоном-направлением на исследование сывороточных маркеров РАРР-А и св. b-ХГЧ у женщины в 11-14 недель беременности с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии, оформленным по форме, приведенной в приложении N 8 к Приказу N 1130н, доставляются в лабораторию ГУЗ "Клинический перинатальный центр Саратовской области", где проводится биохимический анализ крови на уровень материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А), свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (св. ед. ХГЧ).

На основании результатов анализа материнских сывороточных маркеров и информации талона-направления посредством программного обеспечения осуществляется комплексный расчет индивидуального риска рождения ребенка с ХА, ЗРП, а также риска ПР и ПЭ.

Заключение по результатам расчета индивидуального риска направляется в медицинскую организацию, где проводился первый этап антенатальной оценки состояния плода, в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациента (электронной карте) или выдается на руки пациентке.

В случае установления высокого риска (1/100 и выше) ЗРП, ПР и ПЭ определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется лечащим врачом-акушером-гинекологом женской консультации на основе клинических рекомендаций. Беременная женщина должна быть проконсультирована в акушерском дистанционном консультативном центре ГУЗ "Клинический перинатальный центр Саратовской области" для дальнейшего мониторинга течения беременности с целью профилактики вышеуказанных осложнений.

В случае выявления у беременной женщины высокого (1/100 и выше) риска по наличию ХА и/или ПРП по результатам скрининга при сроках беременности 11-14 недель она направляется в ГУЗ "Клинический перинатальный центр Саратовской области", осуществляющую комплексный расчет индивидуального риска, для уточнения диагноза посредством повторного УЗИ с перерасчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА на основе данных повторно проведенного УЗИ.

В случае подтверждения высокого риска ХА и/или ПРП, ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (аспирация/биопсия ворсин хориона), которое проводится в ГУЗ "Клинический перинатальный центр Саратовской области" в амбулаторных условиях, в условиях дневного или круглосуточного стационара. Полученный материал доставляется в генетическую лабораторию для проведения генетической диагностики и получения заключения врача-генетика.

Результаты генетического исследования (заключение врача-генетика) направляются в кабинет (отделение) антенатальной охраны плода в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещаются в медицинской карте пациентки (электронной карте) или выдаются ей на руки.

В случае подтверждения диагноза ХА и/или ПРП рекомендации по дальнейшей тактике ведения беременности представляются консилиумом врачей. Заключение оформляется письменно и направляется лечащему врачу в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет") и размещается в медицинской карте пациентки (электронной карте) или выдается ей на руки.

На втором этапе при сроке беременности 19-21 неделя беременные с низким риском ХА и/или ПРП, а также не прошедшие скрининговое обследование при сроке беременности 11-14 недель, направляются в кабинеты антенатальной охраны плода согласно маршрутизации, а беременные с высоким риском - в ГУЗ "Клинический перинатальный центр Саратовской области" с целью проведения УЗИ и программного перерасчета риска для исключения ультразвуковых маркеров ХА, поздно манифестирующих ПРП.

Результаты УЗИ оформляются по форме протокола скринингового УЗИ женщин в сроке беременности 19-21 неделя, приведенного в приложении N 9 к Приказу N 1130н.

Для проведения селективных ультразвуковых исследований (пересмотров) в рамках подготовки к пренатальному консилиуму беременные направляются в поликлинику ГУЗ "Клинический перинатальный центр Саратовской области" улица Зерновая, здание 33, строение 1.

В случае выявления (подтверждения) высокого (1/100 и выше) риска ХА и/или при ПРП, ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез).

По результатам обследования лечащий врач представляет беременной женщине информацию о результатах обследования, наличии ХА и/или ПРП и прогнозе для здоровья и жизни новорожденного, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства (включая внутриутробную хирургическую коррекцию), их последствиях и результатах проведенного лечения, на основании чего женщина принимает решение о вынашивании или прерывании беременности.

При наличии ПРП, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья, при ХА, ПРП, приводящих к стойкой потере функций организма вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, включающего внутриутробную хирургическую коррекцию, предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям.

Для прерывания беременности в вышеуказанных случаях женщины направляются:

проживающие в г. Саратове - в ГУЗ "СГКБ N 8";

проживающие в районах Саратовской области - в ГУЗ "Клинический перинатальный центр Саратовской области".

При наличии тяжелых ПРП и невозможности оказания необходимой помощи на территории Саратовской области беременная женщина по заключению консилиума врачей направляется для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в федеральные медицинские организации, имеющие лицензию на оказание данного вида медицинской помощи.

При проведении прерывания беременности в связи с ПРП в случае перинатальной смерти проводится верификация диагноза на основе патологоанатомического исследования плода и экспертной оценки архивированных ультразвуковых сканов и клипов.

Заключение о результатах верификации пренатального диагноза после прерывания беременности или рождения ребенка с ПРП или ХА направляется в кабинет (отделение) антенатальной охраны плода в электронном виде (по защищенному каналу связи в информационно-коммуникационной сети "Интернет) и размещается в медицинской карте пациентки (электронной карте медицинской системы) или выдается ей на руки.

При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ПРП или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, беременность ведется в соответствии с Приказом N 1130н.

Выбор медицинской организации для родоразрешения определяется с учетом наличия экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины, особенностей течения беременности и наличия в акушерском стационаре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных.