Приложение N 1. Заявление об изменении муниципального образования, на территории которого предпочтительно предоставление жилого помещения

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к постановлению администрации
города
от 30.06.2023 N 4276

В администрацию ___________________
района города Нижнего Новгорода
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
тел. __________________________
e-mail:_________________________

Заявление
об изменении муниципального образования, на территории которого предпочтительно предоставление жилого помещения

Я, ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: ____________________

___________________________________________________________________________________

являюсь

		законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения родителей,
		ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании
		(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до достижения возраста 18 лет)
		лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - лицо из числа детей-сирот),
		лицо из числа детей-сирот, которое относилось к категории детей-сирот и достигло возраста 23 лет
		представителем, действующим на основании доверенности,

прошу включить в районный список для предоставления жилого помещения специализированного жилищного фонда по договору найма специализированного жилого помещения на территории:

____________________________________________________________________________________

(указать муниципальное образование, на территории которого предпочтительно предоставление жилого помещения)

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

паспорт гражданина Российской Федерации: ____________________________________________

____________________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: _____________________

____________________________________________________________________________________

место проживания

страховой номер индивидуального лицевого счета, (СНИЛС): ______________________________

Включен(а) в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список), в ______________________________________________________________

(наименование муниципального образования, на территории которого включен в список)

Изменение муниципального образования, на территории которого предпочтительно предоставление жилого помещения, обусловлено следующими обстоятельствами:

		иное муниципальное образование является местом устройства лица из числа детей-сирот в
		приемную семью, в образовательную организацию, организацию социального обслуживания, медицинскую организацию и иную организацию, создаваемую в установленном порядке для детей-сирот;
		иное муниципальное образование является местом нахождения профессиональной
		образовательной организации, в которой лицо из числа детей-сирот, получило профессиональное образование;
		иное муниципальное образование является местом трудоустройства лица из числа детей-сирот,
		по окончании пребывания в образовательных организациях, организациях социального обслуживания, медицинских организациях и иных организациях, создаваемых в установленном порядке для детей-сирот, а также по завершении получения им профессионального образования, либо окончании прохождения военной службы по призыву, либо по окончании срока отбывания наказания в исправительных учреждениях в случае подачи заявления об обеспечении специализированным жилым помещением по окончании срока пребывания в указанных учреждениях;
		иное муниципальное образование являлось местом нахождения ранее занимаемого лицом из
		числа детей-сирот жилого помещения (в случае признания невозможным его проживания в ранее занимаемом жилом помещении).

К заявлению прикладываю следующие документы: (перечислить)

1.

2.

3.

4.

Я, __________________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, а также персональных данных ребенка-сироты/лица из числа детей-сирот _______________________________________________

указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-сироты/лица из числа детей-сирот в случае, если заявление подается законным представителем либо представителем заявителя содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

__________________________

(подпись, дата)