Приложение 2. Запрос о предоставлении рекомендаций по организации ухода и социального сопровождения за гражданином, нуждающимся в уходе и социальном сопровождении

Приложение 2
к Порядку
межведомственного взаимодействия медицинских
организаций, организаций социального
обслуживания и центров социальной
защиты населения в рамках создания и
функционирования системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе, в Волгоградской области,
включая организацию их социального сопровождения

                                          Главному врачу ________________

                                          _______________________________

                                            (название мед. организации)

                                Запрос

      о предоставлении рекомендаций по организации ухода и социального

       сопровождения за гражданином, нуждающимся в уходе и социальном

                             сопровождении

от _______ 20___ г.

     Просим   Вас   предоставить  рекомендации  по  организации  ухода  и

социального сопровождения за гражданином ________________________________

                                           (указывается ФИО гражданина)

__________, дата рождения ____________________, СНИЛС: __________________

с целью организации ухода и социального сопровождения.

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

Контактный телефон гражданина:

_________________________________________________________________________

Контактные данные родственников гражданина:

_________________________________________________________________________

Руководитель ЦСЗН ______________________

М.П.