Приложение 1. Информация о гражданине, нуждающемся в уходе и социальном сопровождении

Приложение 1
к Порядку
межведомственного взаимодействия медицинских
организаций, организаций социального
обслуживания и центров социальной
защиты населения в рамках создания и
функционирования системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и инвалидами,
нуждающимися в уходе, в Волгоградской области,
включая организацию их социального сопровождения

                              Информация

     о гражданине, нуждающемся в уходе и социальном сопровождении

Медицинская организация, оформившая направление: ________________________

_________________________________________________________________________

Дата составления информации: ____________________________________________

Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________

Дата рождения: _______________________, возраст __________________ лет

СНИЛС: __________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон пациента: ____________________________________________

Контактные данные родственников пациента: _______________________________

_________________________________________________________________________

Планируемая дата выписки пациента из стационара (заполняется в стационаре

при госпитализации пациента) ____________________________________________

По  результатам  осмотра  у  пациента  отмечены  следующие  отклонения  в

состоянии здоровья:

1.1. Общее состояние пациента

- слабость (степень выраженности):

легкая

умеренная

выраженная

Состояние после перенесенного: - острого нарушения мозгового кровообращения
- заболевания сердечно-сосудистой системы
- хирургического вмешательства
- травма
- оперативного вмешательства на опорно-двигательном аппарате
- вмешательства по поводу онкологии
- прочие состояния (указать какое) ____________________________________ _________________________________________________________________
Наличие у пациента выраженных клинических проявлений возрастных изменений и когнитивных нарушений

1.2. Условия проживания:

Проживает
- один
- с родственниками
- бомж
Возможно проживание самостоятельно
- да
- при условии посещения родственниками или социальным работником
- при условии социального обслуживания с применением технологии "Персональный помощник"
Не может проживать самостоятельно
Нуждается в оформлении в учреждение социального профиля (дом-интернат, геронтологический центр)

1.3. Нуждаемость в средствах малой реабилитации и средствах ухода

Нуждается в средствах малой реабилитации:
- в ходунках
- в трости
- в костылях
- в кресле-каталке
- другое (указать) ___________________

Нуждается в средствах ухода:
- в памперсах
- в пеленках
- другое (указать) _______________________

Заключение:

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. пациента)

нуждается в организации ухода и осуществлении социального сопровождения.

Лечащий врач Ф.И.О. ____________________________________________

                                    подпись

контактный телефон: _______________________________