Приложение N 2. Анкета Инвестора

Приложение N 2
к Порядку определения платы
для физических и юридических
лиц за услуги (работы),
оказываемые ГБУ "Агентство по
привлечению инвестиций и поддержке
экспорта Республики Саха (Якутия)"
сверх установленного государственного
задания утв. Приказом
от 15 июня 2023 г. N 227-ОД

Заполните, пожалуйста, Анкету, дав ответы на следующие вопросы:

Наименование проекта (Указать наименование проекта)
Стадия проекта	++ бизнес-идея ++ ++ имеется концепция проекта ++ ++ имеется ТЭО, бизнес-план ++ ++ имеется ПСД ++ ++ реализуется ++ ++ другое ____________________________ ++
Инициатор проекта (Для физ. лиц - ФИО, для юр. лиц - наименование (и реквизиты)	ФИО/Наименование организации: ОГРН: ИНН: КПП: Паспортные данные (физ. лицо):
Контактные данные ответственного за коммуникацию лица со стороны инициатора/ разработчика	ФИО: Адрес: Телефон: Факс: E-mail: Вебсайт:
Местонахождение проекта/инициатора (Указать место предполагаемой реализации проекта)
Наличие земельного участка	++ имеется в собственности ++ ++ имеется в аренде ++ ++ не имеется ++ ++ другое ____________________________ ++
Краткое описание предлагаемого проекта (Описать в нескольких предложениях, что предполагается осуществить, реализуя проект, какова его суть и направленность.)
Цели проекта
Продукт проекта и его преимущества (Кратко описать продукт, который будет предлагаться в результате реализации проекта)
Экспорт продукции (Проект предусматривает экспорт продукции)	++ да ++ ++ нет ++
Потенциальный потребитель (Кто может являться потребителем?
Полная стоимость проекта и требуемое финансирование
Доля собственных средств от стоимости проекта, %
Объем вложенных средств, млн руб.
Форма участия инвестора	++ поиск кредитных средств ++ ++ прямое финансирование/поиск стратегического ++ инвестора ++ лизинг ++ ++ другое ____________________________ ++
Эффективность проекта (NPV - чистая приведенная стоимость, IRR - внутренняя норма доходности)	NPV	IRR	Срок окупаемости, лет
Меры государственной поддержки
Прочая информация (Любая другая информация и/или условия, которые Вы сочтете важной.)

Удостоверяем, что указанная в настоящей анкете информация является полной и достоверной и может быть подтверждена в случае необходимости документально.

Выражаем согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

Обязуемся своевременно информировать ГБУ "Агентство по привлечению инвестиций и поддержке экспорта" обо всех изменениях данной информации, а также о существенных изменениях финансового состояния.

Уполномоченное лицо

Инициатора инвестиционного проекта

________________________      __________________/_______________________/

       (должность)                 (подпись)      (расшифровка подписи)

                                             М.П.

                                             "____" _____________20___ г.