Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 30 июня 2023 г. N 335

Форма N 2
к Порядку выплаты пособия
квалифицированным специалистам в
целях их стимулирования к переселению
на Курильские острова на постоянное
место жительства и работы в
государственных и муниципальных
учреждениях Сахалинской области,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 29 июля 2016 г. N 372

                             Заявление

                        о назначении пособия

     В агентство по труду и занятости  населения  Сахалинской  области от

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

             (указывается адрес места жительства (пребывания)

                     и адрес фактического проживания)

контактные телефоны:

________________________________________________________________________,

E-mail: ________________________________________________________________,

                              (при наличии)

     В  соответствии  с  государственной  программой  Сахалинской области

"Социально-экономическое    развитие   Курильских  островов  (Сахалинская

область)  на 2016 - 2025 годы", утвержденной постановлением Правительства

Сахалинской   области  от 28.12.2015 N 548  (далее  -  Программа),  прошу

назначить  мне  единовременное пособие в размере 1100000 рублей в связи с

включением  в Программу и трудоустройством с "__" __________ 20___ года в

учреждение ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (указывается наименование учреждения, ИНН,

                       адрес места нахождения, должность)

________________________________________________________________________.

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (паспорт серия, номер, когда и кем выдан)

     О  случаях,  при  наступлении  которых  пособие подлежит возврату, я

уведомлен(а).

     Обязуюсь:

     -  при  наступлении  случаев, при которых пособие подлежит возврату,

добровольно  вернуть в бюджет Сахалинской области пособие в установленном

размере  в  срок,  не  превышающий  30  календарных дней с даты получения

требования о возврате пособия;

     -  уведомить  агентство  по  труду и занятости населения Сахалинской

области  (далее  -  Агентство)  или  областное  казенное учреждение центр

занятости  населения  Сахалинской  области  (далее  -  Центр занятости) в

случае  расторжения или прекращения трудового договора до истечения 5 лет

с  даты  заключения  трудового договора с учреждением в течение 3 рабочих

дней  со  дня расторжения или прекращения трудового договора, с указанием

даты и причины его расторжения;

     -  уведомить Агентство или Центр занятости об изменении адреса места

проживания  в  течение  10  рабочих  дней  с  момента его изменения любым

доступным способом.

     Сообщаю, что я являюсь (не являюсь) получателем

                  (ненужное зачеркнуть)

     единовременной  компенсационной  денежной  выплаты  на обустройство,

предусмотренной    Положением    о  дополнительных  социальных  гарантиях

студентам,  ординаторам  и  отдельным категориям медицинских работников в

порядке  их  предоставления,  утвержденным  постановлением  Правительства

Сахалинской области от 23.04.2014 N 183.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     С  Порядком  выплаты  пособия квалифицированным специалистам в целях

их  стимулирования  к  переселению  на  Курильские  острова на постоянное

место  жительства  и работы в государственных и муниципальных учреждениях

Сахалинской    области,    утвержденным    постановлением   Правительства

Сахалинской  области  от  29.07.2016  N 372,  в  том  числе  с  условиями

возврата пособия ознакомлен(а).

     О    принятом    решении   прошу  проинформировать  (указать  способ

информирования):

 +-+ по телефону ________________________________________,

 +-+

 +-+ по почте ___________________________________________,

 +-+                  (указать почтовый адрес)

 +-+ по электронной почте _______________________________,

 +-+                        (указать электронную почту)

 +-+ при личном обращении в Центр занятости.

 +-+

 +-+ через личный  кабинет  региональной  государственной  информационной

 +-+ системы "Портал государственных и  муниципальных   услуг   (функций)

     Сахалинской области"

     Даю  согласие  на  обработку  и  использование персональных данных в

соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

_______________    __________________    ________________________________

    (дата)              (подпись)              (расшифровка подписи)